麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎.pptxVIP

麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎第1页/共24页第2页/共24页 病例分享 --脓毒症：要想诊断不容易第3页/共24页病例介绍：起病时病史： 一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：BP 132/82mmHg; PR 110次/分; RR 26次/分; Sp O2 94%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。第4页/共24页病例介绍：第一次转院转院后T 40.1°C; BP 103/71mmHg; PR 130次/分; RR 36次/分。患者意识模糊，定向力障碍。毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。患者诊断为“脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。第5页/共24页病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）补充病史：患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史住院前十天曾去过内华达州打过猎近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过第6页/共24页病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）查体：T 36.1°C; BP 125/81mmHg; PR 101次/分; RR 20次/分;Sp O2 94%。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（-）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。逆行性遗忘，生理反射存在第7页/共24页病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）辅检血常规：Hb 125g/L WBC 6千/mm3 PLT 3.2万/mm3 外周血涂片:(-)肝功：总胆51umol/L 直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：Cr 260umol/L 尿液分析:(-)凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白T 0.16ng/ml血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE -9mmol/L血沉：37mm/h第8页/共24页病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）病情总结1、 59岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入院2、既往：10天前曾经去过丛林打猎3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害5、影像：全身CT未见明显异常 SIRS，迅速发生MODS第9页/共24页诊断 1、诊断？脓毒症感染灶？暴发性流行性脑脊髓膜炎？血液 TTP ，噬血细胞综合征 风湿灾难性抗磷脂抗体综合征传染蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等神经 消化心血管 中毒肾病呼吸 2、鉴别诊断？第10页/共24页诊断思路1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全 急性感染、脓毒症2 手上皮疹 小血管病变 腹部皮疹 中血管病变3 弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤 感染性心内膜炎5 意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜炎6 近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）7 血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全TTP第11页/共24页鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血排除TTP第12页/共24页鉴别诊断 问题如果患者破碎红细胞>1%,且具有中度贫血（如Hb 80g/L)能诊断TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要核实间接胆红素需要排除其它的溶血性疾病第13页/共24页鉴别诊断 蜱媒病洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，