儿科呼吸困难相关疾病接诊病史采集评分标准.docx

呼吸困难相关疾病接诊病史采集评分标准 项目分值 内容及评分标准 满分 得分 准备4 您好，请问是王**吧，我是您的接诊医生***，由我来给您看病，接下来我会问您一些相关病情问题，好吗？ 2 态度友好、诚恳、热情，说话清晰 2 一般项目5 姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。 5 主诉10 呼吸困难2月（您这次看病主要觉得哪里不舒服啊？多久了？后面总结主诉） 10 现病史46 1.起病情况：急起慢缓；突发渐进起病；起病时间 3 2.病因或诱因：胸部外伤、剧烈运动、剧烈咳嗽、吸入刺激性气体、呼吸道感染、情绪激动、药物 6 3.主要症状的特点：吸气性/呼气性/混合性；持续时间；程度（活动后、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘)；缓解方式（立位、休息、强心利尿、吸入支气管扩张剂)；加重方式（活动、平卧、补液等） 12 4.病情的发展与演变：加重及减轻；发作频率及持续时间； 2 5.伴随症状：咳嗽咳痰、发热、胸痛、咯血、哮鸣音、意识障碍、心悸、浮肿、头晕、乏力纳差、焦虑、手脚麻木、抽搐 10 6.诊治经过：有无就诊，做过什么检查，诊断过什么疾病，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效 7 7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力、体重变化 6 既往史6 既往健康情况，原来得过什么病，有无肝炎病史，既往有无得过结核、手足口等传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史等 6 个人史5 顺产还是剖腹产，是否为足月儿，出生体重，出生后母乳喂养还是奶粉喂养为主，辅助添加时间，智力和体格发育情况等 5 预防接种3 疫苗接种是否都按期接种 3 家族史3 家族中是否有类似病史情况，是否有遗传病史 3 沟通3 与患者家属及患者沟通或根据要求进行下一步查体 3 问诊技巧及医患沟通15 1.提问的条理性，总结病史信息 5 2.无诱导性提问、连续性提问，有1处则扣1分 2 3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 2 4.注意聆听，不轻易打断病人讲话，充分回应患者的提问，并提供一定的信息。 2 5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 2 6.问诊结束时，谢谢患者合作 2 总分 100