围手术期多模式镇痛管理及无痛病房.ppt

围手术期多元化镇痛方案 术前镇痛： 疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。 术中镇痛： 局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。 术后镇痛： 镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。 第六十页，共九十九页，2022年，8月28日 围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择 疼痛评分≤3即轻度疼痛 疼痛评分4~6即中度疼痛 疼痛评分≥7即重度疼痛 NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等 弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物? 非药物治疗等 强阿片类药物 +NSAIDs/+-辅助药物? 非药物治疗等 反复评估； 及时按阶梯调整用药剂量及给药方式； 确定患者保持无痛状态，提高生活质量 中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 疼痛评估 第六十一页，共九十九页，2022年，8月28日 围手术期术前多元化镇痛方案 术前镇痛——预防疼痛 保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 疼痛出现后的“止痛”用药量将明显增加 在疼痛出现前给药以提高痛阈 选择性Cox-2抑制剂 第六十二页，共九十九页，2022年，8月28日 术后镇痛治疗常用止痛药物的分类 非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。 中枢性止痛药：主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。 麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格的药物管理制度，主要用于晚期癌症病人。 解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。 抗焦虑类止痛药：可以使情绪稳定、肌肉放松, 用于头痛的治疗。 第六十三页，共九十九页，2022年，8月28日 不同镇痛药物的特点 药物类别 作用机制 适用范围 代表药物 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 抗炎、止痛、解热 用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗 选择性环COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 特点：胃肠道安全性高，不增加出血 非选择性NSAIDs： 双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等 特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生 阿片类镇痛药 作用于中枢或外周的阿片类受体 用于中、重度疼痛 弱阿片类： 可待因、曲马多、强痛定等 强阿片类： 吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等 特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等 第六十四页，共九十九页，2022年，8月28日 重视病人的高风险 高龄1—如关节置换术病人 使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后病人 使用抗凝药物1—如关节置换术病人 应激性溃疡 恶心、呕吐等不良反应—如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应 使用NSAID的 胃肠道高危人群 1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 非选择性NSAIDs 会增加 胃肠道溃疡、出血风险 高风险病人应使用：选择性COX-2 抑制剂或非选择性NSAIDs时加用H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂 第六十五页，共九十九页，2022年，8月28日 塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠TMIV/IM5 布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4 吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA 术后镇痛治疗常用药物及给药方式 阿片类药物1 非选择性 NSAIDs 选择性COX-2 抑制剂 1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:102-113;161 2.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:142-144;154 3.氟比洛芬酯注射液说明书 4.注射用氯诺昔康说明书 5.特耐TM产品说明书 第六十六页，共九十九页，2022年，8月28日 副作用 便秘 最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%； 眩晕6%；镇静与感觉异常； 呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。 阿片类药物的问题 特殊问题 阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效果较差，因此不利于术后早期活动和促进康复； 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性； 多数阿片类药物半衰期短，代谢快。 第六十七页，共九十九页，2022年，8月28日 阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求 超过60%的病人更倾向于术后能得到较好镇痛，同时不产生恶心等不良反应； 从病人舒适镇痛的需求出发，阿片类药物具有的副作用不能满足病人需求。 第六十八页，共九十九页，2022年，8月28日 非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的应用 对血小板功能无影响； 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs； 无阿片类不良反应，如呼