医师重新执业注册申请审核表.doc

医师重新执业注册申请审核表 姓 名: 张 X X 医 师 资 格 级 别: 执业医师 类 别: 临床 医师资格证书编码: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 原医师执业证书编码: XXXXXXXXXXXXXXX 新医师执业证书编码: 填表时间: XXXX 年 X 月 X 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 本表供重新申请医师执业注册使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、 填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 11、 如填写内容较多，可另加附页。 12、 考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。 姓 名 张 X X 性 别 男 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 XXXX年X月 民 族 汉 学 历 所学系、专业 临床医学 通讯地址及 邮政编码 X X 省 X X市 X X 区 X X 路 X X 号 518000 现从事职业 医师 专业技术职务任职资格 副主任医师 联系电话 XXXXXXXXXXX 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 原执业机构名称及登记号 深圳市XX医院（登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX） 原执业 机构地址 深圳市X X区 X X 路 X X 号 邮政 编码 518000 原执业级别 执业医师 原执业类别 临床 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 执业医师 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX年X月-XXXX年X月 深圳市 XX 医院 XX 科 副主任医师 X X X (按实际工作经历填写) 上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码 上次注册时间：XXXX年X月X日 审批机构：XX市卫生局 执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXX 注销注册的原因、时间 中止医师执业活动满二年 注销时间：XXXX年X月X日 重新申请执业注册的理由 需重新执业 拟执业 机构名称 及登记号 深圳市XX医院（登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX） 拟执业机 构地址 深圳市X X区 X X 路 X X 号 邮 政 编 码 518000 拟执业 类别 临床 身体 和健康状况 良好 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 XXXX年X月-XXXX年X月 于深圳市 XX 医院 X 科进行 X 科专业 培训，经 X 科专业技术考核，考核结果“合格”。 其他需说 明的问题 （填写申请人对执业范围的要求） 继续从事 X 科专业 申请人签字： 张 X X XXXX 年 X 月 X 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 该医师于 XXXX年X月-XXXX年X月 于我 医院 X 科 进行 X 科专业培训，经X 科专业技术考核，考核结果“合格”。 印 章 负责人： X X X XXXX 年 X 月 X 日 拟执业机构意见 级别：执业医师 类别：临床 拟聘用科目：X 科 印 章 负责人： X X X XXXX 年 X 月 X 日 深圳市 医师协会 核准意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 XXXXXXXXXXXXXXX 执业助理医师 备 注 深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓名 张X X 性别 男 出生年月 XX年X月 近期二寸免冠正面半身彩色照片 毕业学校 XXX医学院 毕业年月 XX年X月 医学学历 本科 所学系专业 临床医学 住所地址 X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号 邮政编码 518000 联系电话 XXXXXXXX 移动电话 XXXXXXXXXX