医师变更执业注册申请审核表区内变更、区外到区内范本.doc

附件 8 医师变更执业注册申请审核表 （范本） 姓 名: 张 三 医 师 资 格 级 别: 执业医师/执业助理医师 类 别: 临床/口腔/公共卫生/中医 医师资格证书编码: 268219850101XXXX 原医师执业证书编码: 11001 新医师执业证书编码: 填表时间: 2015 年 01 月 05 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，参照卫计委和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 1985年1月 民 族 汉 学 历 大学本科 所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 广东省佛山市南海区佛平二路XX号 528200 专业技术职务 任职资格 医士/医师/主治医师/副主任医师/主任医师 身份证号码 441XXXX 原执业机构名 称及登记号 原执业机构名称：佛山市南海区第X人民医院 登记号：456XXXXXXXXXXX 原执业机构地址 佛山市南海区桂城南一路X号 邮码 528200 原执业级别 执业医师/执业助理医师 原执业类别 临床/口腔/公共卫生/中医 获得执业 助理医师资格 的时间 2008年12月 获得执业医师 资格的时间 2012年12月 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 2007年6月至2009年10月 佛山市南海区第X人民医院 医士 李四 2009年11月2014年5月 佛山市南海区第X人民医院 医士 王五 身体和健康状况 健 康 其他要说 明的问题 本人申请注册的专业为： 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 执业地点变更至佛山市第XX人民医院 变更注册 理由 工作调动/岗位轮调/岗位调整 申请人签字： 年 月 日 原执业机 构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 同意变更 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生计生行政部门审 批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别：执业医师/执业助理医师 类别：临床/口腔/公共卫生/中医 拟聘用科目：ⅹⅹ科 拟聘用范围: ⅹⅹ科 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 门意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 拟聘用范围: 印 章 负责人： 年 月 日 卫生计生行政部门的 审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 拟聘用范围: 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明 姓名 张三 性别 男 出生年月 1985年1月 毕业学校 中山大学 移动电话 139299××××× 医 师 级 别 （执业医师、执业助理医师） 执业医师 医 师 类 别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 临床 拟聘用单位名称 佛山市第XX人民医院 体检结果 近6个月健康体检是否合格： 是（√ ） 否（ ) 体检医院盖章： 聘用单位意见 是否同意聘用： 是（√ ） 否（ )