农村留守老年人及分散供养特困老年人探视巡访记录表.docxVIP

农村留守老年人及分散供养特困老年人探视巡访记录表 探视时间： 年 月 日 地点： 乡（镇） 村（居） 老年人基本信息 姓名 性别 年龄 电话 身份证号 是否享受 低保或建 档立卡贫 困户 口是 （低保或贫困户） 口否 居住地址 婚姻情况 □ “未婚” □“已婚” 口“离异” □“丧偶” 配偶姓名 配偶身份证号 老年人健康情况及精神状态 生活自理 能力 口失能 口半失能 口自理 疾病状况 □ “健康” 口 “残疾” □ “患重特大疾病” □“老年人慢性病” 表达能力 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 行动能力 □“行动自如” □“行动困难” 口 “无行动能力” 情绪状态 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 思维状态 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 压力状态 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 其他情况 描述 老年人卫生及居家安全环境情况 房屋安全 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 燃气安全 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 消防安全 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 个人卫生 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 家庭卫生 □ “较好” □ “一般” 口 “较差” 周边卫生 □ “较好” □ “一般” 口 “较差” 室内环境 □ “较好” □ “一般” 口 “较差” 室外环境 □ “较好” 口 “一般” □ “较差” 邻里关系 □ “较好” □ “一般” □ “较差” 其他情况 描述 生活状况及子女赡养情况 居住状况 口与配偶住 口独居 口与孙子女住 口与兄弟姐妹住 口与父母或岳父母共住 口住养老院 □其他 与子女关 系情况 口很融洽 口平淡 口有一些矛盾 口矛盾很大 子女回家 探视情况 □半年一次 □一年一次 □出现重病等紧急事件 口几乎不回 急需解帮助解决的困难 巡访联系人信息 姓名 性别 所在单位 职位 政治面貌 □ “中共 党员” 口“群众” 电话 巡访方式 □ “电话问候” 口 “上门巡访” □“视频视讯” 口其他 留守老人签名或手印: 登记人签名: