创伤性脑损伤相关认知障碍.ppt

治疗TBI导致的认知和行为障碍旨在减少残障、提高生活质量以及减少对社会的影响。改善TBI造成的认知障碍的尝试普遍集中在神经系统认知功能的康复上。尽管从临床方面看，神经系统认知功能的康复治疗是有益的，但是到现在为止，尚无有效改善TBI后果的可靠证据。而且，目前尚未建立起针对这些TBI后果的药物治疗方案。无疑我们需要研究新的干预方法。 很久以前人们就认识到，乙酰胆碱在海马区中的含量丰富，尤其在负责对输入信号选择性产生注意力和短时记忆形成的区域。海马区和皮层额叶的胆碱能系统被认为在关注、学习、储存和再现新信息方面具有重要意义。由于对胆碱能系统在Alzheimer病（AD）中作用的深入认识，以及TBI认知障碍与AD认知障碍存在许多共同之处，TBI认知障碍与胆碱能系统的关系逐渐受到大家的重视[1-2]。胆碱能药物治疗AD的有效性也为TBI治疗提供了新的选择。 TBI与AD的比较 AD的病理生理改变和症状与TBI有很大程度的相似。其共同之处可以归结如下[1，3-4]： 1.??TBI患者最常见记忆障碍（包括片段记忆、事件记忆的缺失）和AD的健忘症状重叠。Levin 和Goldstein研究发现经历过严重TBI的患者在组织语言信息以供回忆的功能上有困难，这一发现与变性性痴呆的研究结果一致。 2. 尸检发现，AD和TBI的大脑病理损伤的部位和改变相似。在AD的神经病理学研究中发现，新皮层和海马区存在神经炎性斑块和神经原纤维缠结，基底前脑部胆碱能神经元细胞的丢失，烟碱和毒蕈碱受体的减少等现象持续存在。这些变化可以导致胆碱乙酰化减少和乙酰胆碱结合位点减少，同时与患者注意力和记忆力减退现象紧密相关。而在TBI患者中，额叶和颞叶皮层的病理损伤已为尸检所证实，胆碱能系统功能紊乱已经得到确认。 在有关AD的文献中，乙酰胆碱在AD发病机制中的作用受到广泛关注。 AD患者对新事物缺乏持续和单独的注意力和记忆功能。其表现和使用胆碱能拮抗剂（如东莨菪碱）的健康受试者表现相似，提示这种功能损伤与胆碱能作用减退直接相关。 不断有研究表明，AD患者大脑中海马和皮层区胆碱能功能减退程度与痴呆程度具良好的相关性。Lawrence和Sahakian认为AD患者表现出来的各种认知功能障碍主要是基底部前脑胆碱能系统的损伤导致的，该区起到“提高对行为相关刺激的注意力”的作用[5]。 多种胆碱能药物都被证实可以改善AD患者的认知功能[6]。有临床试验证实每天服用5mg-10mg 多奈哌齐可以改善AD患者的认知功能。有文章称，干预AD患者胆碱能系统功能可以增强语言练习和回忆语言片段等治疗手段的疗效。 胆碱能系统与TBI 虽然造成TBI的原因多种多样，但是额叶和颞叶的皮质常常直接受到冲击，或者受到颅内压增高、缺氧、缺血等继发性损伤的影响。对因TBI死亡者的尸检发现，双侧颞叶、扣带回和皮层顶叶区域存在损伤和胆碱能系统功能下降[1，4]。 由于颅腔的特殊结构，在TBI中海马区较易受到损伤。海马区富含乙酰胆碱，其胆碱能系统在TBI患者注意力损伤的发病机制方面尤为重要[1，4]。相对轻微的震荡就可以导致海马区胆碱能神经元功能的改变。这种改变通常是正常功能的减退，可能由乙酰胆碱在中枢神经系统的过量释放所导致，也可能是相对轻微的外力造成的胆碱能中间神经元结构或功能上的损伤。 TBI在注意力和记忆力方面的损伤可以归咎于有关区域内乙酰胆碱效应减弱这种观点在临床观察和动物实验研究中得到证实。 一项针对TBI大鼠的动物实验表明，大鼠TBI24小时后给予LU25-109-T（一种突触前M2受体拮抗剂，具有部分M1受体激动作用，可以使乙酰胆碱释放增加），可以使大鼠在TBI后11-15天时接受用于检测空间记忆能力的Morris水迷宫试验时评分明显增加[7]。 而当应用抗胆碱能药物干预时，TBI患者的注意力和记忆力功能的损伤更加明显：TBI患者服用小剂量抗胆碱能药物后经常会发生疏忽大意、记忆力减退或者单纯性谵妄，而同样剂量在没有TBI的精神病患者中不会引起这些症状。动物实验也表明在TBI后期，表面上已恢复正常的TBI大鼠在应用抗胆碱能药物后，会暴露仍然存在的认知障碍[8]。有报道称应用毒扁豆碱增加胆碱能神经元作用，可以成功治疗TBI引起的注意力和记忆力减退以及行为失控。注意力和记忆力减退的TBI患者在心理测试中表现为注意力和记忆力障碍，在经过胆碱能药物的治疗则在测试中的成绩有所提高。 在AD中，胆碱能神经元和受体呈进行性减少，在TBI中胆碱能系统的改变更倾向于在急性损伤期后保持静止或逐渐恢复。也就是说，具有认知功能障碍症状的TBI患者的胆碱能系统缺陷一般不再继续进展，胆碱能药物的治疗可以比对AD更加有效地改善其注意力和记忆力的减退。 胆碱能药物[5,9] 很多作用于胆碱能系统的药物与认知和行为相关，