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校外培训机构：疫情防控师生职工每日健康登记表
师生职工每日健康登记表
学校名称：责任人（签字）：姓名性别联系电话寒假行踪
（何时去往何地,
何时返回）
家庭成员中是否
有来自武汉、湖
北、华南海鲜
市场人员
无
个人及家庭成员是否到
过武汉、湖北、华南海
鲜市场或与来自上述地
区的人员有过密切接触
个人及家庭成员
是否曾确诊或
隔离观察
本人身体状况
日期
家庭成员身体状况
若有异常症状，
注明与本人关系
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