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病历书写的基本要点
病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录,完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。
一份病历集患者各种医疗信息于一体,具有备忘、守信、凭证等功能,在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。
精辟正确表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主
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