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口腔种植技术准入申请 PAGE PAGE 14 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 上海市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技术名称： 种植牙 申请单位： 上海禾新医院 主管部门： 上海市卫生局 申请时间： 年 月 日 上海市口腔医学会 二○ 年 月  日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市口腔医学会填写。 一、医疗机构基本情况 名称 上海禾新医院 性质 ■综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　 二　　 级　 　 等 其它：　外资 　 总占地面积 2900 平方米 床位数 100 张 在编人员 203 人 单位地址 徐汇区钦江路102号 邮政编码 200233 医疗机构主管部门 上海市卫生局 医疗机构联系人 陈烁 联系电话（手机）项目联系人 陈烁 联系电话（手机）电子邮箱 chens@ 传 真相应诊疗科目登记情况 全科、内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、中医科、精神科、医疗美容科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科 相应 科室设置情况 外科、内科、医学影像科、麻醉科 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 罗炳颐 性 别 男 出生年月 1964．04 所在科室 口腔科 执业医师资格证书编号 毕业学校 台湾国防医学院 学 历 本科 学 位 学士 专 业 牙医系 专 长 种植牙、口腔修复 工作年限 20年 相应技术工作年限 7年 职 称 主治医师 获得职称时间 1991年 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 本人从事口腔科临床工作20余年，擅长口腔种植牙、口腔外科、口腔修复、牙周病的诊治。自2005年开展种植牙专业以来，累计治疗相关病例300余 例，未曾发生过医疗事故。 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（√）  （二）学科人员 学历结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 3 0 1 2 0 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 罗炳颐 男 48 本科 主治医师 口腔 20 孟庆豪 男 本科 主治医师 口腔 徐淑芳 女 硕士 主治医师 口腔 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 0 个 独立病床 0 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 植牙室 15 专 用 设 备 情 况 设备名称 型号及产地 台 数 必 备 设 备 卡瓦植牙机 德国 1 应 有 设 备 牙片机 全景机 梅生（福建） 普兰梅卡（芬兰） 1 1 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 三、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： 上海禾新医院是国