病历书写规范最新版2023年.doc

病历书写是医疗过程中非常重要的一环，它直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。为了保证病历书写的规范性和准确性，医生需要遵守以下的病历书写规范。 一、基本信息 病历的第一部分应包含基本信息，例如患者的姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。这些信息应该准确无误，以便医生和护士在之后的诊疗过程中正确地识别患者和获取相关信息。 二、主诉和现病史 主诉是指患者自述的主要症状或病情描述，而现病史是指患者当前正在经历的疾病史。医生需要详细地了解患者的主诉和现病史，以便更好地诊断和治疗患者的疾病。 在书写主诉时，医生应该注意以下几点： 记录患者的症状，包括疼痛、肿胀、红肿、发热等。 描述症状的持续时间，例如几天、几周或几个月。 记录症状的频率和严重程度，例如每天几次、每次持续多长时间等。 描述症状的诱因和加重因素，例如进食、运动、压力等。 在书写现病史时，医生应该注意以下几点： 记录患者当前正在经历的疾病史，包括疾病名称、发病时间、诊断结果等。 描述患者接受的治疗方案，例如药物治疗、手术治疗等。 记录患者的病情变化和治疗效果，包括症状是否减轻、体征是否改善等。 三、既往史 既往史是指患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。医生需要详细地了解患者的既往史，以便更好地诊断和治疗患者的疾病。 在书写既往史时，医生应该注意以下几点： 记录患者过去的疾病史，包括疾病名称、发病时间、治疗方案等。记录患者过去的手术史，包括手术名称、手术时间、手术方式等。记录患者的过敏史，包括对哪些药物、食物或其他物质过敏等 描述患者家族病史，包括患者的父母、祖父母、兄弟姐妹、子女等是否有类似的疾病。 四、体格检查 体格检查是指医生对患者进行的身体检查，包括常规检查和专科检查。医生需要仔细地进行体格检查，并记录下患者的体征和相关数据，以便更好地诊断和治疗患者的疾病。 在书写体格检查时，医生应该注意以下几点： 记录患者的身高、体重、血压、心率、呼吸率等生命体征数据。 描述患者的一般状况，包括面色、精神状态、营养状况等。 描述患者各器官的检查结果，包括皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等。 描述患者的神经系统检查结果，包括感觉、运动、反射等。 五、辅助检查 辅助检查是指医生根据需要对患者进行的各种检查，例如实验室检查、影像学检查等。医生需要记录下患者的辅助检查结果，并结合其他信息进行综合分析，以便更好地诊断和治疗患者的疾病。 在书写辅助检查时，医生应该注意以下几点： 记录检查名称、检查时间、检查方法等基本信息。 描述检查结果，包括数值、异常情况等。 结合其他信息进行综合分析，提出诊断和治疗方案。 六、诊断和治疗 诊断和治疗是病历书写的重要内容，它直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。医生需要准确地记录下患者的诊断结果和治疗方案，并及时更新。 在书写诊断和治疗时，医生应该注意以下几点： 记录患者的主要诊断和次要诊断，包括疾病名称、病因、临床表现、辅助检查、诊断依据等。 记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。需要详细说明药物的名称、用法、剂量、疗程等，手术治疗需要说明手术名称、手术时间、手术方式、手术指征等，物理治疗需要说明物理治疗名称、治疗方法、治疗频次等。 记录患者治疗后的效果，包括症状的缓解情况、体征的改善情况、辅助检查结果的变化等。 记录患者的治疗计划，包括治疗的持续时间、治疗的监测方法、治疗的调整方案等。 七、随访和转归 随访和转归是指医生对患者治疗后的观察和记录，包括治疗后的随访情况、治疗转归等。医生需要记录下患者的随访情况和治疗转归，以便更好地了解患者的病情和治疗效果。 在书写随访和转归时，医生应该注意以下几点： 记录患者治疗后的随访情况，包括随访时间、随访内容、随访结果等。 描述患者的治疗转归，包括治愈、好转、无效等情况。 记录患者的转归原因，包括治疗不当、患者不配合等。 描述患者治疗后的建议，包括康复训练、维持治疗等。 以上是病历书写的一些基本要素，医生在书写病历时需要根据患者的病情和需要进行详细的记录。