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药品网络销售企业报告信息表
药品网络
销售类型*
□ 自建类 □ 入驻类 □ 自建+入驻
联系人*
姓 名
电 话
身份证件类型
证件号码
传 真
电子邮箱
主 体
信 息
企业名称*
社会信用代码*
主体业态(可多选)*
□ 药品上市许可持有人 □ 药品生产企业
□ 药品批发企业 □ 药品零售企业
药品生产(经营)
许可证编号*
互联网药品信息服务
资格证书编号(自建类必填)
网站信息
(自建类)
网站名称*
网络客户端应用程序名
网站域名*
网站IP地址*
服务器存放地址*
非经营性互联网信息服务备案编号*
电信业务经营许可证编号
入驻药品网络交易第三方平台信息(入驻类)
药品网络交易
第三方平台名称*
入驻店铺名称*
入驻店铺主页链接*
本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。
法定代表人(主要负责人)签字:
单位盖章:
年 月 日
填表说明:
一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目。其中,企业名称、社会信用代码等按照营业执照内容填写;药品生产(经营)许可证编号按照药品生产(经营)许可证内容填写。
二、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序(含小程序)的,应当在报告内容中逐个列明;入驻同个或多个药品网络交易第三方平台开展经营活动的,应当将店铺名称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明。所填栏目不够填写时,可根据实际情况增加行数填写。
三、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。
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