血液透析不良事件报告制度.docVIP

血液透析不良事件报告制度 科室建立医疗护理缺陷、事故登记本。 在血液透析临床工作中，医护人员发现以下与血液透析有关，已经或可 能导致患者伤害的事件发生时，当事人应填写《血液透析不良事件报告表》，原因分析，按不良事件流程逐级向上级汇报，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 <一>血液透析机 在正常维护保养及操作下，由于血液透析机故障导致或可能导致患者伤害的事件，如脱水设定值与实际脱水值严重不符、透析液温度过高或过低、压力测定不准确及电导配比失常、肝素泵非正常停泵等； <二>水处理系统 在正确维护保养下，透析用水达不到透析用标准（美国人工脏器协会（ASAIO）/美国医疗器械促进协会（AAMI）血液透析用水水质标准）； <三>透析器 1、外壳破裂，密封不严；正确操作情况下，新透析器破膜； 2、透析器、滤器复用不良： （1）透析器凝血 （2）对复用过程中使用的消毒剂过敏。 （3）复用引起感染不良事件： （4）复用透析器破膜。 （5）使用复用透析器后出现的不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管通路侧上肢疼痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。 （6）复用透析器引起交叉感染事件。 <四>透析管：连接不紧密导致松脱或漏液、漏血、破裂。 <五>血管通路 透析中内瘘一次性动静脉穿刺针脱落、短期和/或半永久性血管导管脱落。 <六>空气栓塞； <七>其他 1、首次使用综合征； 2、不能除外血泵和管道内红细胞的机械损伤导致的溶血； 不能除外器械因素的管道内凝血、血栓形成； 3、血液透析相关医疗器械感染； 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。 差错、事故发生后，按其性质与情节，分组组织本科医务人员进行讨论，以提高认识、吸取教训、改进工作，并确定事故的性质，提出处理意见。 五、 发生错差、事故的单位或个人，如不按规定报告、有意隐瞒，事后经发现按情节轻重给以处理。 六、 医院定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。杜绝发生。