老年人能力评估-2022国标版.docxVIP

附 录 A (规范性) 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估信息表 表A. 1规定了评估信息所需填写的内容。 表A . 1 评估信息表 A.1.1评估编号 A.1.2评估基准日期 年[ 月[ 日 A.1.3评估原因 首次评估 常规评估 即时评估 因对评估结果有疑问进行的复评 其他 A.2 评估对象基本信息表 表A.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。 表A . 2 评估对象基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2性别 男 女 A.2.3出生日期 年 月 日 A.2.4身高 cm A.2.5体重 kg A.2.6民族 汉族 少数民族： 族 A.2.7宗教信仰 无 有 A.2.8公民身份号码 A.2.9文化程度 口文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 □不详 A.2.10居住情况(多选) 独居 与配偶居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 A.2.11 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明 A.2.12 医疗费用支付方式 (多选) 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 自 费 公务员补助 企业补充保险 公费医疗及医疗照顾对象 医疗救助 大病保险 A.2.13经济来源(多选) 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 国家普惠型补贴 个人储蓄 其他补贴 A.2.14 近30天 内照护 风险 事件 A.2.14.1跌倒 □无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 A.2.14.2走失 □无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 A.2.14.3噎食 □无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 A.2.14.4自杀、自伤 口 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 A.2.14.5其他 □无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 A.3 信息提供者及联系人信息表 表A.3规定信息提供者及联系人所需填写的信息内容。 表A . 3 信息提供者及联系人信息表 A.3.1信息提供者的姓名 A.3.2 信息提供者与老年人的 关系 □本人[ ]配偶 子女 其他亲属 雇佣照顾者 村(居)民委员会 工作人员 □其他 A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 A.4 疾病诊断和用药情况 表A.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。 表A .4 疾病诊断和用药情况表 A.4.1疾病诊断(可多选) 高血压病110～115 冠心病125 糖尿病E10～E14 肺炎J12～J18 □慢性阻塞性肺疾病J44 脑出血160～162 脑梗塞163 尿路感染(30天内) 帕金森综合征G20～G22 □慢性肾衰竭N18～N19 肝硬化K74 □消化性溃疡K20～K31 □肿瘤C00～D48 截肢(6个月内) □骨折(3个月内)M84 癫痫G40 □甲状腺功能减退症E01～E03 □白内障H25～H26 □青光眼H40～H42 骨质疏松症M80～82 痴呆F00～F03 其他精神和行为障碍F04～F99 □其他(请补充): 注：疾病诊断后面编码根据ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)的诊断编码号。 A.4.2用药情况(目前长期服药情况) 序号 药物名称 服药方法 用药剂量 用药频率 1 2 3 4 A.5 健康相关问题 表A.5给出了老年人健康相关问题的内容。 表A . 5 健康相关问题 A.5.1压力性损伤 无 I期：皮肤完好，出现指压不会变白的红印 Ⅱ期：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱 Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷 IV期：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、 潜行 不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐 肉、焦痂才可判断损伤程度 A.5.2关节活动度 □无，没有影响日常生活功能 □是，影响日常生活功能，部位 □无法判断 A.5.3伤口情况(可多选) □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性溃疡 □ 无 □ 擦 伤 □其他伤口 A.5.4 特殊护理情况(可多选) □无□胃管□尿管□气管切开□胃/肠/膀胱造瘘□无创呼吸机 □透析 □其他 A.5.5疼痛感 注：通过表情反应和询问来判断。 □无疼痛 □轻度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度) □重度疼痛(无法忍受的程度)□不知道或无法判断 A.5.6牙齿缺失情