成都市燃料电池汽车示范应用申请书.docx

— PAGE 17 — 成都市燃料电池汽车示范应用 申请书 申报任务名称： 牵头单位： （加盖单位公章） 实施周期： 单位负责人： 职 务： 项目负责人： 职 务： 联系地址： 电 话： 邮 箱：  填报说明 一、本申报书是申请成都市燃料电池汽车示范应用项目补助资金的依据。 二、格式要求： （一）统一用A4复印纸，双面印刷胶装，须编写页码，申报书侧面写区（市）县及企业名称； （二）按照给定格式编写，除封面外，正文为小四号仿宋字体； （三）封面切勿用塑料封皮； （四）申报书书脊请写上区（市）县及企业简称。 三、本申报书未尽事宜，还可另附文字材料说明。 四、附件复印件请加盖单位鲜章。 “示范应用联合体”基本情况表 一、燃料电池系统企业基本情况 企业名称 企业社会信用代码信息 企业注册地 是否在蓉研发 □是 □否 是否具备国家高新技术企业资质 □是 □否 是否在蓉生产 □是 □否 企业法定代表人情况 姓名 性别 出生年月 最高学历 职称/职务 任现职时间 联系电话 身份证 企业注册日期 注册登记类型 (单选) □央企 □地方国企 □民营企业 □外资企业 □其他: 近三年与燃料电池相关的研发投入总额（万元，依据财务数据填写） 在蓉研发人员数量（人） （需提供相关证明材料） 在蓉员工数量（人） （需提供相关证明材料） 授权发明专利数量 （燃料电池相关） 企业财务状况 年份 收入 (万元) 利润 (万元) 纳税 (万元) 在蓉燃料电池相关固定资产累计投入总额（万元） 资产负债比例（%） 科研支出占收入比例（%） 2019 2020 2021 合计 二、整车制造企业基本情况 企业名称 企业社会信用代码信息 企业注册地 是否在蓉研发 □是 □否 是否具备国家高新技术企业资质 □是 □否 是否在蓉生产 □是 □否 企业法定代表人情况 姓名 性别 出生年月 最高学历 职称/职务 任现职时间 联系电话 身份证 企业注册日期 注册登记类型 (单选) □央企 □地方国企 □民营企业 □外资企业 □其他: 近三年与燃料电池相关的研发投入总额（万元，依据财务数据填写） 在蓉研发人员数量（人） （需提供相关证明材料） 在蓉员工数量（人） （需提供相关证明材料） 授权发明专利数量 （燃料电池相关） 企业财务状况 年份 收入 (万元) 利润 (万元) 纳税 (万元) 在蓉燃料电池相关固定资产累计投入总额（万元） 资产负债比例（%） 科研支出占收入比例（%） 2019 2020 2021 合计 三、成员单位情况 车辆运营 企业名称 联系人 联系电话 加氢站企业 名称 联系人 联系电话 四、项目基本情况 申报任务 名称 (任务序号-任务名称) 项目实施 起止年月 项目实施 内容 燃料电池系统技术指标 （质量功率密度、体积功率密度、寿命、系统额定效率、振动等级、IP防护等级等） 重要节点 计划 五、承诺书 本“示范应用联合体”具备承担申报任务的条件和能力，所有成员单位运营和财务状况良好，诚信守法，未被列入企业异常经营名录、安全生产黑名单、失信被执行人名单；本“示范应用联合体”所有成员单位近3年内获市级财政资金支持项目执行情况良好，在相关绩效评价和监督检查中未发现违规、违法问题；本“示范应用联合体”所有成员单位未发生重大安全、环保、质量事故；申报材料均真实、有效、完整，复印件与原件核对一致，如有不实，愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理规定。 牵头单位（盖章） 成员单位（盖章） 年 月 日 五、推荐意见 经审核，本项目符合国家、省、市燃料电池汽车示范应用有关政策文件要求，同意推荐。 区（市）县工业和信息化主管部门、财政部门、科技部门、发改部门（盖章） 年 月 日 填表说明： 1．“单位性质”包括：国企（央企、地方国企）、民营企业、外资企业、其他。 2．“股权结构”填写所有股权人名称和持股比例。 3．“成员单位”可填写多个同类企业（除电堆制造企业）。 4．所有成员单位均需盖章