营业性爆破作业单位许可证申请表式样.doc

《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称 ×××乡××煤矿 单位地址 ×××乡××村 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 净资产 万元 专用设备净值 万元 银行账户 　 申请资质等级 级 申请从业范围 　 近3年单位爆破作业项目施工业绩 项目级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人 　 　 　 　 　 　 技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 项目级别 项目名称 爆破施工日期 　 　 　 　 　 　 　 　 工程技术人员 姓名 专业 技术职称 许可证级别 许可证编号 公民身份号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 爆破员 姓名 许可证编号 公民身份号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 安全员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 保管员 姓名 许可证编号 公民身份号码 　 　 库区四邻安全距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 仓库编号 性质 存储品种 核定存量 1 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉嫌从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 省级××单位审批意见 资质等级： 从业范围：  经办人签名： 审批人签名：   （签发单位印章） 年 月 日 备注