河南省建设工程安全措施审查备案申请表.doc

- . z. 附件2 编号：市〔县〕**字〔201〕第号 **省建立工程平安施工措施 审查备案表 工程名称：**市国家平安局综合技术楼 工程地址：新城区未来路与瑞光路穿插口东北角 建立单位〔盖章〕： 监理单位〔盖章〕： 施工单位〔盖章〕： **省建立厅监制 二○一年月日 一、根本情况 工程名称 **市国家平安局综合技术楼 工程地址 新城区未来路与瑞光路穿插口东北角 构造 框架 层数 7 建筑面积〔规模〕 7436.28m2 造价 1366万元 开工时间 竣工时间 建立单位 **市国家平安局 工程负责人 *永强 勘察单位 市城市规划**勘察分院 资质等级 乙级 单位负责人 邵熙蔚 设计单位 市城市规划** 资质等级 甲级 单位负责人 张志存 监理单位 **诚社工程管理** 资质等级 甲级 总监理工程师 周清来 施工单位 **鸿盛建筑工程** 资质等级 一级 工程经理 秦晓锋 平安生产许可证证号 〔豫〕JZ安许证字[2010]060636-08 备 注 二、平安施工措施有关情况 项 目 落实情况 施工组织设计〔方案〕 已落实 危险性较大的分局部项工程专项施工方案 已落实 施工现场的总平面布置图和平安标志布置图 已落实 施工现场三通一平、五牌一图、平安宣传标语和平安警示标志 已落实 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 已落实 文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕 已落实 临时设施规划方案和已搭建的情况 已落实 施工现场平安防护设施搭设〔设置〕方案 已落实 施工进度方案 已落实 平安措施费用方案及落实证明 办理工伤保险、意外伤害保险、平安生产风险抵押金的证明 施工单位企业经理〔法人〕与工程经理签定的平安生产目标责任书 已落实 工程入场人员平安培训情况〔含分包队伍〕 已落实 施工现场平安生产事故应急救援预案 已落实 审查人： 总监： 公章： 备注：以上内容由现场监理人员如实审查核对、填写，总监审批签字并加盖公章。 三、施工单位企业经理〔法人〕、工程经理、平安管理人员 序号 姓 名 性别 年龄 岗位 **号 考核证号 电 话 1 辛振青 男 总经理 2 秦晓锋 男 33 工程 经理 0374580 豫**B〔2014〕3500225 3 辛文卫 男 45 技术 负责人 B09070900072 4 李英伟 男 46 质量员 5 卫鹏程 男 30 施工员 6 鲁芳欣 女 28 平安员 豫**C〔2014〕1910194 7 张亚可 女 23 资料员 四、施工单位特种作业人员 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 资格 证号 发证 日期 1 李银超 男 31 塔式起重机 驾驶 1219J*-TQZD001963 2 廖风喜 男 熔化焊接 与热切割 3 秦红伟 男 47 电工 4 王祥 男 28 司索工 豫建起(实习) D-SS10040 5 魏梁玉 男 架子工 6 王合方 男 架子工 五、建立单位工程负责人及平安管理人员 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 1 *永强 男 52 副局长 2 靳学东 男 53 主任科员 3 张黎钢 男 53 大队长 4 周景宏 男 52 基建办科员 5 李占胜 男 63 甲方代表 六、工程监理单位人员 序号 性别 年龄 职务 资格 证号 1 周清来 男 41 总监理工程师2 *永岗 男 35 专业监理 工程师02223 3 张文晓 男 42 水电监理安装工程师4 陈高星 男 25 监理员02183 5 李彩婷 女 38 见证员00110 七、起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备 名称 规格 型号 台数 生产 厂家 生产许 可证号 产品合格证号 检测 报告 平安 状况 1 塔式起重机 QTZ50 1 **克瑞重型机械科技股份** TS2410680-2014 已检测 良好 2 钢筋弯曲机 GW40 1 **兴通建筑机械厂 有 良好 3 数控液压调直断机 GT4-12 1 **桐庐三鑫机械** 有 良好 4 圆盘锯 有 良好 5 铲车 5.0 1 **柳工机械股份** 有 良好 6 推土车 1 有 良好 7 挖土机 PC400 1 小松〔〕机械 有 良好 8 挖土机 PC200 1 小松〔〕机械 有 良好 9 振动压路机 LSS220 1 一拖〔〕建筑机械 有 良好 10