中小学实验教学优质课评选活动作品登记表.doc

PAGE 1 - 2022年中小学实验教学优质课评选活动作品登记表 学校名称： 基本信息 实验课名称 报送单位 学科类别 请在确认的学科上划“√” □小学数学 □小学科学 □小学信息科技 □初中数学 □初中物理 □初中化学 □初中生物学 □初中地理 □初中信息科技 □高中数学 □高中物理 □高中化学 □高中生物学 □高中地理 □高中信息技术 □高中通用技术 实验类别 □课标原型实验 □课标实验的简单变式实验 □基于真实问题情境的实验 □跨学科实验 作者信息 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 工作单位 移动电话 1 2 3 4 5 课例信息 实验教学 素养目标 实验原理 实验技术 实验器材与 药品 实验设计与 创新点 注意事项 教学分析 技术与教学融合分析 实验教学过程分析 教学 效果 分析 教学 反思与改进 申报者 确认事宜 我（们）确认所有申报资料属实。同意主办单位使用作品知识产权；同意应用推广过程中配合主办方要求对作品进行完善、提升与改进。 申报者签名： 年 月 日 申报者所在单位的意见 单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日 备注