中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.docx

中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，占比超80%。循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新，旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。在我国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中，年复发率约为9.6%~17.7%。有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。 1.基于循证医学原则，（表1）。 点击查看表格 表1 危险因素控制 一、高血压 高血压是卒中和TIA发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。我国18岁及以上人群高血压的粗患病率为27.9%，加权患病率为23.2%。而在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为70%。然而，高血压的患病知晓率、治疗率和控制率仍然较低，分别为46.9%、40.7%和15.3%。 对缺血性卒中或TIA患者降压目标管理仍存争议。皮质下小卒中的二级预防研究（SPS3）入组了3020例腔隙性梗死患者，比较收缩压目标<130mmHg与130~149mmHg两组对卒中复发和认知的影响，结果提示尽管卒中复发风险差异无统计学意义，但收缩压目标<130mmHg组明显减少了脑出血的发生，且两组治疗相关的严重不良事件发生率相似，提示对小血管病导致的皮质下小梗死，收缩压目标<130mmHg可能更为合适。对于症状性颅内动脉狭窄患者适宜血压目标值证据主要来自RCT的事后分析。华法林-阿司匹林治疗有症状颅内动脉疾病（WASID）和支架与积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发（SAMMPRIS）试验证实，在大多数症状性颅内动脉狭窄患者中，将收缩压控制在140mmHg以内是安全的，并且和较低的卒中复发风险相关。但是更低的目标值是否有进一步的获益，并没有在上述研究中进行分析，目前有限的证据提示对更低的目标值需要保持谨慎。预防复发性卒中临床结局研究（RESPECT）、卒中或TIA不同收缩压目标研究（PAST-BP）、SPS3研究以及预防卒中后认知下降试验（PODCAST）都在有脑血管病史患者中比较了强化降压（收缩压目标范围：<120~130mmHg）和标准降压（收缩压目标范围：<140~150mmHg）预防卒中复发的效果，分别显示出强化降压组在脑血管病患者中有降低卒中复发的趋势。纳入这4项试验的荟萃分析结果提示强化降压能够显著降低卒中复发风险。但是上述4项RCT纳入的人群存在很大的异质性，PAST-BP、RESPECT与PODCAST试验皆纳入了脑出血患者，单个试验样本量较小，且卒中复发不是所有试验的主要研究终点。老年高血压患者血压干预策略试验（STEP）结果提示，在老年高血压患者中（其中6.3%有心血管疾病史），相较标准降压（收缩压目标：130~<150mmHg），强化降压（收缩压目标：110~<130mmHg）能够相对降低26%的复合心血管事件风险和33%的卒中风险。 卒中复发风险下降获益来自血压水平的降低而非某种特定药物种类，缺血性卒中或TIA患者降压药物种类的选择与其他高血压患者相似。1篇纳入PROGRESS、卒中二级预防有效性试验（PRoFESS）和PATS3项大型试验的荟萃分析，评估了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）和利尿剂在中国缺血性卒中人群中预防卒中复发的作用，结果表明药物种类不影响复发风险。钙离子通道阻滞剂（CCB）用于缺血性卒中预防的数据比较有限，但对伴有需要使用CCB合并疾病（如心绞痛等）的患者，可以同时采用CCB进行降压治疗。一些临床试验证据表明，与ACEI、CCB及安慰剂相比，β受体阻滞剂可能不会降低卒中风险。因此，除非有强适应证，否则不应使用β受体阻滞剂单药预防卒中复发。沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病（1~3期）等的患者，对卒中二级预防疗效需要进一步开展临床研究。多数卒中患者降压治疗需要联合使用降压药物，应结合药物机制、患者耐受性、经济状况及意愿恰当组合或选择新型的单片复方制剂。 推荐意见：（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg