第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度.docx

文件编码 YLGL -ZD-018-02 类别 制度 文件名称 XX市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度 编制 发布日期 2016.03.25 审核 实施日期 2016.10.01 批准 受控状态 在控 根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）》等文件精神，为进一步加强我院抗菌药物分级管理，促进抗菌药物临床合理使用，结合我院抗菌药物临床应用实际，特制定本制度。 第一条 本制度所称抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病的药物。 第二条 抗菌药物管理工作组负责抗菌药物分级管理的组织、协调和日常管理工作，医务科负责医师和药师抗菌药物处方权限、调配权的授予工作。抗菌药物管理工作组成员及职责见附件1。 第三条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，抗菌药物分级管理目录按“湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录”执行，见附件2。 第四条 医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，并考核合格后，方可获得相应的处方权及调配权。 经培训考核合格后，具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；具有专业技术职务任职资格的药师，可授予抗菌药物处方调配权。 第六条 选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。 (一) 根据患者病情需要，按临床治疗用药方案，需要限制使用级及以上药物治疗时，尽量根据药敏试验结果使用。 (二) 联用三种及以上抗菌药物时，必须由科主任签名或疑难病例讨论或会诊意见。 (三) 下列情况可直接使用限制使用级抗菌药物进行治疗，但若培养及药敏证实非限制使用级药物有效时应尽可能改为非限制使用级药物。 1、 感染病情严重者： （1）败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克呼吸衰竭、DIC等合并症； （2）中枢神经系统感染； （3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； （4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等； （5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等； （6）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者； （7）有混合感染可能的患者。 2、 免疫功能低下患者发生感染时，包括： （1）接受免疫抑制剂治疗； （2）接受抗肿瘤化学疗法； （3）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者； （4）血WBC1×109/L或中性粒细胞0.5×109/L； （5）脾切除后不明原因的发热者； （6）艾滋病； （7）先天性免疫功能缺陷者； （8）老年患者。 3、 病原菌只对限制使用级及以上抗菌药物敏感的感染。 第七条 下列情况可使用特殊使用级抗菌药物： (一) 病原菌培养及药敏提示仅对该类药物敏感者。 (二) 有以下情况者可先经验用药，至有药敏结果时及时调整： 1、重症患者疑似耐药菌感染者； 2、高龄、合并多脏器衰竭及有休克表现者； 3、免疫缺陷患者疑似耐药菌感染者。 第八条 特殊使用级抗菌药物会诊专家，由医院抗菌药物管理小组审核后报医院药事管理与药物治疗学委员会认定。特殊使用级会诊专家名单及职责见附件3。 特殊使用级抗菌药物临床应用应遵循以下程序： 1、使用特殊使用抗菌药物应有科室高级职称医师或科主任查房意见，经治医师应在病程中详细记录用药指征和查房意见； 2、填报《特殊使用级抗菌药物临床应用申请表》，科主任签署意见后，请医院认定的会诊专家会诊； 3、会诊专家应严格掌握用药指征，并在申请表中书写会诊意见； 4、具有相应处方权医师开具医嘱，并将申请表交医务科审批备案，药房凭申请表和电子医嘱调剂特殊使用级抗菌药物。 第九条 有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物： 感染病情严重者； 免疫功能低下患者发生感染时； 已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，使用时间限定在24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。 第十条 门、急诊使用抗菌药物应遵循以下原则： （一）根据适应症优先选用国家基本药物目录和国家处方集目录药品。 （二）门、急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，原则上应由中级及以上任职资格的医