农村留守儿童及困境儿童摸排调查表.pdf

编号：□□□□□□□ 留守儿童及困境儿童调查表 儿童基本情况 儿童姓名 性别 □男□女 民族 联系电话 身份证 是否登记户口 □是 □否 □其他 现居住地 镇 （街道） 村 （社区） 组 （号） 户籍地 镇 （街道） 村 （社区） 组 （号） 困境类别 □孤儿 □自身困境儿童 □家庭困境儿童 □安全困境儿童 □临时困境儿童 □健康 □残疾 残疾 □智力 □肢体 □言语听力 □精神 □智力 身体情况 □患病 类别 等级 □特教 学龄前 （□未入园 □幼儿园）□小学 □初中 □中职 是否 教育情况 □高中 □大学□其他 （□辍学 □无随班就读能力 □待业 □就业） 寄宿 □是□否 学校 就读学校 （幼儿园）名称 □监护风险 □生理风险 □行为风险 风险等级 评估意见： 风险等级 评估意见 儿童家庭基本情况 父亲姓名 身份证 联系电话 母亲姓名 身份证 联系电话 父亲当前情况 □健康 □自然死亡 □宣告死亡 □宣告失踪 □失联 □长期在外务工 □服刑在押 □强制戒毒 □重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾 □离异，随父亲 □不履行监护抚养责任 □其他需要说明的情况： 母亲当前情况 □健康 □自然死亡 □宣告死亡 □宣告失踪 □失联 □长期在外务工 □服刑在押 □强制戒毒 □重 病□二级以上残疾三四级精神智力残疾 □离异，随父亲 □不履行监护抚养责任 □其他需要说明的情况： 家庭情况 简介 □父母监护 □委托他人监护 受委托监护人 （不用填写实际监护情况内容） （填写实际监护情况内容） 姓名 受委托监护人电话 身份证 与被监护人关系 居住地地址 实际监护类型 □ （外）祖父母监护 □亲戚监护 □朋友监护 □无人监护 初步评估 □监护情况较好 □监护情况一般 □监护情况差 家庭经济来源 □工作收入或退休金 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他： □享受低保 □孤儿保障金 □医疗救助 □住房救助 □残疾人补贴□残疾人护 救助帮扶情况 理补贴 □其他 （可多选） 其他保障 群团组织及社会关爱 □无 □志愿者 □部门单位 □社会捐助 □其他 帮扶建议 填表人及联系方式 复核人及联系方式 监护人及联系方式 儿童主任及联系方式 乡镇审核意见 乡镇分管负责人 （签章）