社会保障兜底脱贫对象调查认定表.docxVIP

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社会保障兜底脱贫对象调查认定表 户主 家庭 人口 家庭居 住地址 家庭类 别 □低保户口贫困户□其 他 共同 生活 家庭 成员 (含 虽分 户但 具有 法定 赡、 扶、 抚养 义务 关系 的家 庭成 员) 基本 信息 姓名 性别 年龄 身份证号码 与户 主关 系 健康 状况 劳动能 力 丧失劳动能力原因 本人 □完全丧 失口局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)口因病 (病) □完全丧 失口局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)口因病 (病) □完全丧 失口局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)口因病 (病) □完全丧 失口局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)口因病 (病) □完全丧 失□局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)□因病 (病) □完全丧 失□局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)□因病 (病) □完全丧 失□局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)□因病 (病) □完全丧 失□局部 丧失 □老年人 口未成年 人口残疾(因致 残级)□因病 (病) 经办人签名: 入户调查结 是否拟纳入兜底保障 果 □纳入口不纳入 年 月 日 家庭经济 状况调查 核实情况 收入:存 款: 房产:车辆 及中型以上家具:重 大疾病医疗支出情 况:其他: 经办人签名: 年 月 日 社区(村) 民主评议 结果 经办人签名: 志章:年 月 日 初评结果 公示情况 经办人签名: 年 月 日 乡 经办人签名: 结果 志章:年 月 日 县级审核 认定结果 是否初步同意纳入口是 □否 经办人签名: 志章:年 月 日 审批公示 情况 经办人签名: 年 月曰 联合 认定 结论 是否纳入兜底保障 □是 □否

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