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公司员工职业健康检查表 个人基本资料： 姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 个人联系电话： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄： 接害工龄： 职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 受检者签名： 急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月经及生育史：初潮 岁，经期 天，周期 天，停经年龄 岁 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次，先天畸形 次。 三、吸烟史：□从不吸烟 □偶尔吸烟 □以往曾经吸烟，现已戒除 □经常吸烟，经常吸　　包∕天、共　　年 四、饮酒史：□从不饮酒 □偶尔饮 □以往经常饮，现已戒除 □现在经常饮，　　　ml∕日、饮酒种类 、共　　年 五、家族史： 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名： 年 月 日 六、症状 项目 年 年 年 项目 年 年 年 1、头痛 　 35、胸闷 　 2、头晕(昏) 　 36气短 　 3、眩晕 　 37、胸痛 　 4、失眠 　 38、咳嗽 　 5、嗜睡 　 39、咳痰 　 6、多梦 　 40、咯血 　 7、记忆力减退 　 41、哮喘 　 8、疲乏无力 　 42、心悸 　 9、易激动 　 43、心前区不适 　 10、低热 　 44、食欲减退 　 11、盗汗 　 45、腹痛 　 12、多汗 　 46、腹胀 　 13、全身酸痛 　 47、腹泻 　 14、视物模糊 　 48、便秘 　 15、视力下降 　 49、肝区疼痛 　 16、咽干 　 50、皮下出血 　 17、咽痛 　 51、皮肤瘙痒 　 18、羞明 　 52、皮疹 　 19、流泪 　 53、脱发 　 20、嗅觉减退 　 54、关节痛 　 21、鼻塞 　 55、肌