各类护理评估单书写规范及要求.pptx

各类护理评估单书写规范及要求;护理文书书写规范要求;护理文书书写基本要求;护理文书书写基本要求;护理文书书写基本要求;电子病历书写要求;;;1、常规预防措施适合于所有病人跌倒/坠床的预防，均需为病人宣教并作相应记录。 2、所有新入、转入病人，均需进行跌倒/坠床风险评估，并在护理记录单上记录“跌倒/坠床风险评估*分/*风险”。 3、评估频次：?首次风险评估完成时间与护理记录单首页一致；?入院后行急诊手术患者于手术返回即需要完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；?经评估存在高危因素者每周评估1次，患者病情发生变化或评估条件发生变化需要随时评估，如手术、分娩、功能康复、病情好转与恶化等；④非高危住院患者无变化者，每月评估一次。 4、结果栏：患者出院/转科/死亡时填写是否有跌倒/坠床发生，若有需要填写伤情认定、受伤情况、伤情转归及病人转归情况，当班护士签名及日期。;;凡高危人群当班均需进行压力性损伤评估筛查，筛查属于高危患者按流程申报进行管理。 各项目评估得分以“皮肤管理组”界定的依据/标准为准。 评估频次：评估分值＞12分科室自行管理，10-12分每周评估2次并记录，≤9分每日评估并记录。 病情及皮肤发生变化，随时进行评估并记录。 压评估表打印签名后，如续评需在纸质版或电子版上记录，但必须有纸质版记录并保存。 每次评估要注明日期及时间，同一天需作两次及以上评估第二次只需填写评估时间。 评估为高危的患者在法定工作日时段（即08:00-18:00）需护士长及时审核评估后再通知皮肤会诊组成员会诊并记录；非法定工作日时段由上级护士审核后再通知护士长会诊并记录。;; ; ;; ;;项 目;;项目;（1）护理措施实施风险告知书与健康教育评价表，患者新入/转入当班内完成电子表单填写打印，并完善纸质版所有内容的填写及手工签名。如遇特殊的三无且昏迷病人，也要建立此二项，在评估单患者/家属签字栏注明实际情况，如昏迷未签字或未进行宣教，但注意事项及护理措施仍要实施到位。 （2）高危药物静脉输液风险是指高渗、高浓度药液、部分抗肿瘤药物、血管刺激性强的药物等输入造成的风险，输注此类药物时需宣教并记录。 ;;项目;风险评估表总分为40分。当分值≥10分，患者有拔管风险，应与患者或家属沟通后签名确认。 有导管脱落风险患者应有护理记录，并根据患者具体情况实施再评估。 导管类型代码、危险因素代码及防范措施代码栏仅需记录相应项目的代码；若导管脱落的评估无危险因素，危险因素代码栏划斜杠。 评估时机：?凡留置有管道的患者均需评估；?当管道类型或危险因素有变化时需再评估。?新入院、转科时需重新评估。④单纯使用鼻导管吸氧、留置针这两项导管的（或其中一项），都不用评估；当有其它导管时这两根管道都纳入评估范围内。 同一天更换同样管道不需要重新评估，同一名称的多根管道每根管道单独评分。 ;;;;;谢谢