东边幼儿园特殊体质儿童入托免责协议书.doc

高桥区幼儿园特殊体质儿童入托免责协议书 幼儿姓名： 性别： 出生日期： 班级： 父亲： 联系 ： 工作单位： 母亲： 联系 ： 工作单位： 家庭住址： 家庭 ： 签订协议原因〔包括幼儿在园或园外情况说明〕： 由于幼儿的特殊情况,双方为了该幼儿能够正常地在幼儿园生活特协商确定以下条款以资共同遵守。 协议签订范围包括：先天性疾病〔心脑血管疾病及相关疾病、发育不良、发育畸形、遗传性疾病等〕、后天性疾病〔外伤、手术、自发性疾病、急慢性根底性疾病、精神及神经系统疾病等〕及后遗症。 二、幼儿家长向幼儿园提供的疾病诊断证明或病例资料，其临床诊断为：__ 〔资料必须是由二级及以上医疗机构提供的〕。幼儿家长为幼儿园所提供的病情的真实性、全面性负责。由于幼儿家长漏报、谎报、迟报的病情而造成的一切不良后果由幼儿家长自身承当全部责任。幼儿园不承当任何责任幼儿家长也不得以任何的事由来追究幼儿园的管理之责。 三、幼儿家长须向幼儿园提供该幼儿的病历该病历包括以前、现在以及将来仍在幼儿园受托期间的病历，否则幼儿园免于一切管理之责。 四、幼儿家长须及时向幼儿园说明该幼儿新的病情和应注意的事项〔包括幼儿在园活动中不能参与的相应活动，包括攀爬、游泳、活动强度较大的游戏等〕。在生病期间或身体不舒服时幼儿家长不得送到幼儿园。幼儿园及时与幼儿家长交流该幼儿就托的情况只以口头交代的形式提供。 五、鉴于幼儿园不是医疗与保健机构没有设备、技术与人员为该幼儿的身体状况进行医疗与保养，幼儿园对该幼儿病情的处理及身体康复无任何义务。幼儿园对该幼儿就园期间无论因何种诱因所导致病情复发或加重将不承当任何责任。 六、幼儿园是在幼儿家长完全免于幼儿园任何责任的前提下受托。假设幼儿在受托期间出现病情复发或加重时，幼儿园将第一时间将幼儿送往医院救治，并及时联系幼儿家长。幼儿园不为该幼儿在受托期间复发或因其它诱因引发的病情以及可能的其它事故承当任何责任。 七、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份具同等效力。 本协议由甲乙双方自愿协商签订以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。 高桥区幼儿园 园长〔签字〕: 班主任〔签字〕： 幼儿家长〔幼儿监护人〕签字： 保健医生〔签字〕： 本协议书未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理方法》及相关法律法规之规定为准。 协议签订时间: 年 月 日