华法林抗凝治疗方案与监测细则.docx

XXXX医院 华法林抗凝治疗方案与监测细则 一、华法林的作用特点 二、华法林初始剂量 三、华法林抗凝作用监测 四、用药剂量调整 五、暂不宜应用华法林的情况 六、INR异常升高或出血时的处理 一、华法林的作用特点 (1)凝血因子Π、VΠ、IX、X前体，需要在还原型维生素K作用下，其N末端谷氨酸残基发生Y-薮化后，才具备促凝生物活性，羚化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。 华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶，从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K,并抑制维生素K还原为还原型维生素K,使凝血因子前体部分赧基化或脱覆基化受到影响而发挥抗凝作用。 (2)华法林还可因抑制抗凝蛋白S和C的薮化作用而具有促凝血作用。 当开始使用华法林治疗时，在促凝血因子未下降前，使活化抗凝蛋白C和S的水平减少，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强. (3)华法林对已经活化的凝血因子H、VII、IX、X无作用。 体内已经活化的凝血因子代谢后，华法林方能发挥抗凝作用，凝血因子∏的半衰期最长（60-72h）,其他凝血因子VD、IX、X的半衰期为6-24ho服用华法林后2-3天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血功能，凝血因子∏需多日后逐渐恢复。 二、华法林初始剂量 （1）建议中国人的初始剂量为l-3mg（国内华法林主要的剂型为2.5、3.0mg）,可在2?4周达到目标范围。 （2）某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。 （3）如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 （4）与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。 （5）中国心房颤动抗栓研究中华法林的维持剂量均值为3mgo （6）为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同，大约口服2?7天后开始出现抗凝作用。 三、华法林抗凝作用监测 （I）监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。 PT反映凝血酶原、VΠ因子、X因子的抑制程度。INR是不同实验室 测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 (2)抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此 调整华法林剂量。 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0(也包括老年患者、心脏瓣膜置换手术后)，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR在治疗范围内的时间(TTR)>60%的疗效最佳。 (3)监测频率：住院患者口服华法林2-3天后开始每天或隔天监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性调整为数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。 注：治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定(如老年患者、患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整)。 四、剂量调整 (1)初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并连续(每3-5天)监测INR,直至其达到目标值(INR2.0?3.0)o (2)如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值范围上下0.5,可不必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。如果2次INR位于目标值范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测。 (3)华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整 每天剂量更为精确。 五、暂不宜应用华法林的情况(注意动态变化) (1)围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤; (2)明显肝功能损害； (3)中重度高血压(血压2160/100mmHg)； (4)凝血功能障碍伴有出血倾向； (5)活动性消化性溃疡； 2周之内大面积缺血性脑卒中； (7)其他出血性疾病。 六、INR异常升高或出血时的处理 INR>3.0?4.5(无出血并发症)：. 适当降低华法林剂量(5%-20%)或停服1次，1-2天后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。 INR>4.5?V〉.0(无出血并发症)： 停用华法林，肌内注射维生素KI(1.0~2.5mg),6-12小时后复查 INRoINRV3.0后重新以小剂量华法林开始治疗 INR210.0(无出血并发症)： 停用华法林，肌内注射维生素Kl(5.0m