危重症病人的营养支持.pptVIP

开始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反应 早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5 1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总需要量的10 – 25% (~ 500 mL) 就可以支持胃肠功能 (?粘膜的完整性 ?肠通透性 3,4) 给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要 EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻 第五十九页，共一百零一页。 如何计算 ICU患者的营养配方 热卡需要/ 蛋白质需要热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day蛋白质需要量: 1.0 – 1.2 – 1.5 g/ kg BW protein/ day 在入院后 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 - 20 ml/ h 通过胃管或空肠管 ?主要的目的不是为了满足热卡需要 12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 ? 考虑使用一些胃肠动力药 ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人. 第六十页，共一百零一页。 早期EN持续喂养与间断喂养的差别 内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1 1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349 持续喂养组: 显著改善血糖水平 减少胰岛素的用量 减少腹泻的次数 * 第六十一页，共一百零一页。 EN 治疗应该个体化 个体化的EN治疗 根据病人的具体情况 富含MCT的 EN 开始早期的 EN 考虑使用 胃肠动力药 考虑胃、空肠置管 改良碳水化合物的EN 高脂并含有鱼油的EN 富含蛋白质的EN * 第六十二页，共一百零一页。 Polymeric diets（整蛋白/平衡型） Complete diets；最符合生理需求的制剂 Elemental diets (ED，要素饮食) Contain free a.a, Low residue 肠内营养初期制剂，渗透压过高，碳水化合物为主要能量来源，营养不均衡，目前基本被整蛋白制剂代替 High-caloric diets Caloric density 1.5 kcal/ml 适用于液体入量受限患者 Disease specific DM，Immunonutrition: W-3 FA, Glutamine. 如糖尿病专用型，肿瘤专用型 肠内营养制剂的种类 * 第六十三页，共一百零一页。 短肽不需消化直接全吸收 整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白的吸收就成了很大问题 第六十四页，共一百零一页。 高分解代谢和低蛋白血症 考虑使用蛋白含量高的EN: 减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5 - 7 d将丢失10-20%的机体蛋白质） 富含蛋白质的饮食: 如果是一个 70 kg的病人: 蛋白质用量: 1.2 – 1.5 g / kg BW = 84 – 105 g 蛋白质 ? 1120 mL – 1400 mL 高蛋白的 EN (20E%) 作为比较: 2200 mL 标准配方 EN (15 E% ) 含有 84 g 蛋白质 * 第六十五页，共一百零一页。 Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003 病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组 治疗时间: 连续6 天 结果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC) 含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰岛素反应 * 第六十六页，共一百零一页。 高脂配方EN有利于肺功能 肺病配方中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高* 对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、 氧耗量和RQ，缩短机械通气时间* 临床肠内及肠外营养操作指南, 2004 * 第六十七页，共一百零一页。 脓毒症患者如重症胰腺炎， EN增加鱼油