放射诊疗许可变更申请表.docx

受理编号： 受理编号：许卫放申( )第 号 受理日期： 年 月 日 放射诊疗许可变更申请表 申请单位： （公章） 申请日期： 河南省卫生和计划生育委员会制 医疗机构 法 定 名称地 址 代表人邮 编 组织机构代码 联系人 放射诊疗许可证编号 机构总人数许可项目 电 话 放射工作人员数 机构名称变更 法定代表人或负责人 变更 变 地址名称更 变更许 可事 项 增加设备名称、型号 及科室 原机构名称变更后机构名称 原法定代表人或负责人 变更后法定代表人或负责人 原地址名称变更后地址名称 减少设备 名称、型号及科室 下列申请材料一式二份： 1、放射诊疗许可变更申请表； 2、《放射诊疗许可证》正、副本原件； 3、医疗机构变更名称、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料复印件,法定代表人变更，应提供新法人任命书、法人证和身份证复印件。 4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料： （1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提 提 交大型医用设备配置许可证明文件）； 交 （2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件； 资 料 (3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印 件； （4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表； （5）任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件（1 份）。 5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。 注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号等。 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 行政许可申 请 人 申报单位（公章）： 法定代表人（签字）：年 月 日 审核机构意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日 行政许可机关意见 承办人： 年 月 日 发放许可证 发放许可证 日期及编号 日期： 编号： 年 月 日 证字（ ）第 号 装置名称 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 射线 装置 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操 最大日操 作量(Bq) 作量(Bq) 操作 场所 非密封型放 射性同位素 工作场所级别 甲级 (个数) □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射 性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测 量日期 生产厂家 所在场所 编号 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素 活度 活度测 名称 (Bq) 量日期 含密封源装 置 放 射 诊 疗 工 作 人 员 一 览 表 序号姓 名 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进修 培训情况 体检 日期 体检 结果 放射防护与质控设备清单 单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况