工伤保险待遇偿付申请表.docx

工伤保险待遇偿付申请表 工伤认定书编号： 单位名称 经办人姓名 经办人电话 单位邮寄地址 邮政编码 单位银行 账号信息 ￡社会保险缴费账号（默认，系统关联无需提供）￡其他账号：银行 户名 账号_____________________________________ 员工姓名 　 身份证号码 　 伤（亡）时间 　 个人联系电话 　 个人邮寄地址 　 邮政编码 个人银行 账号信息 ￡个人金融社保卡账号（默认，系统关联无需提供）￡其他账号：银行 户名 账号_____________________________________ 无法提供金融社保卡原因 备注：选择其他账号的，需填写特殊原因；需提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行账号（以上银行账号开户行不限本市） 首次偿付 ￡ 无伤残级别职工首次申请 ￡ 5-10伤残职工首次申请 ￡ 1-4伤残职工首次申请 ￡ 工亡待遇申请 多次偿付 ￡ 工伤复发待遇申请 ￡ 医疗依赖待遇申请 ￡ 一次性工伤医疗补助金申请 ￡ 1-4级职工停工留薪期满后死亡待遇申请 ￡ 其他 个人支付￡医疗费用、￡康复治疗费用、￡鉴定费用、￡辅助器具费用的金额 元及票据 张。 职工或其近亲属签名： 年 月 日 备注：除医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用可选择打入个人账号或单位账号之外，其他待遇全部打入个人账号。 单位垫付￡医疗费用、￡康复治疗费用、￡鉴定费用、￡辅助器具费用的金额 元及票据 张，本人同意将上述费用发放至单位账户。 用人单位（盖章）： 职工或其近亲属签名： 年 月 日 职工/近亲属送达方式： ￡1、窗口签收 ￡2、邮寄送达 ￡3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收 用人单位送达方式： ￡1、窗口签收 ￡2、邮寄送达 ￡3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收 备注： 温 馨 提 示 各单位、员工： 为深入贯彻落实“放管服”改革精神，保障工伤员工合法权益，根据省社保局《关于落实工伤保险待遇社会化发放的通知》的要求，现对工伤待遇发放方式做了进一步规范，具体内容如下： 一、金融社保卡发放工伤保险待遇要求 工伤医疗费（康复费、辅助器具配置费）报销金、伤残津贴及其他工伤保险待遇原则上发放至个人金融社保卡账号。 1.未办理金融社保卡的工伤员工，请尽快到我市19家开通办理金融社保卡的银行（中行、农行、工行、建行、深农商、招商、邮储、平安、中信、光大、交通、民生、浦发、华润、北京、华夏、兴业、广发、上海银行）任选一家申请办理金融社保卡； 2.已办理金融社保卡但银行功能未激活的工伤员工，请尽快到金融社保卡所属银行的各个营业网点办理激活手续； 3.特殊情况（如建筑项目或特定人员参加工伤保险等）无法办理金融社保卡的工伤员工，可提供本人的中行、农行、工行、建行、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行任意一家账号，并在《工伤保险待遇偿付申请表》个人银行账号信息里填写清楚无法提供金融社保卡的原因。 二、单位做好垫付工伤医疗待遇的确认工作 单位在报销垫付的工伤医疗待遇时，应提交工伤员工或近亲属签名确认单位已垫付医疗待遇的材料或工伤员工或近亲属在《工伤保险待遇偿付申请表》单位垫付栏里签字后，才能将垫付的工伤医疗待遇支付至单位账户。 社会保险基金管理局 2021年6月24日