法律援助申请表.doc

告知承诺制格式文本法律援助申请表 告知承诺制格式文本 申请人情况 姓名 联系电话 身份证号 其他证件 证件号 工作单位 职业 文化程度 健康状况 户籍所在地 □ 与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写： 联系地址 （文书送达地址） 说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容： 代理人姓名： 身份证号： 与申请人关系： 联系电话： 联系地址： 申请法律援助的主要理由 申请法律援助的事项 告知承诺制格式文本申请法律援助事项所处阶段 告知承诺制格式文本 □ 民事： □ 一审 □ 二审 □ 再审申请 □ 再审 □ 劳动仲裁 □ 仲裁 □ 执行 □ 其他 □ 行政： □ 一审 □ 二审 □ 再审申请 □ 再审 □ 刑事： □ 侦查 □ 审查起诉 □ 一审 □ 二审 □ 死刑复核 □ 申诉 □ 再审 □ 其他 □ 备注： 申请人接收法律援助文书的方式 接收文书方式 □ 自行前往法律援助机构领取 （选择自行前往法律援助机构领取法律援助文书的，应当按照法律援助机构通知的时间要求前往领取；未在法律援助机构通知的时间内前往领取的，法律援助机构不承担逾期送达的责任，由此产生的法律后果由本人自行承担。） □ 邮寄送达 （选择邮寄送达法律援助文书的，提供的下列地址作为本人接收法律援助决定书及法律援助过程相关法律文书、材料、诉讼文书的送达地址，如因填写内容不准确或未及时向法律援助机构告知变更事项，导致法律援助文书、材料及诉讼文书无法送达或未能及时送达的，由此产生的法律后果由本人自行承担。） 选择邮寄送达方式的，请填写： 送达地址：□与联系地址一致的请打“√’ ，不一致的请填写 邮政编码： 收件人姓名： 收件人电话： 本人承诺以上填写的信息内容、提交的法律援助申请材料真实、准确，并自愿接受法律援助机构通过书面核查、网络核查、公示核查、实地核查等方式进行查证。如有不实，本人将承担以下法律责任和后果：（一）被依法终止法律援助；（二）偿付法律服务费用；（三）构成犯罪的，依法被追究刑事责任。 申请人（签名）： 年 月 日 告知承诺制格式文本 法律援助申请告知书 告知承诺制格式文本 法律援助申请人： 现将申请法律援助有关事项告知如下： 一、办理事项的名称：申请法律援助 二、需提交的材料包括：（一）法律援助申请表；（二）身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明；（三）经济困难申报材料；（四）与所申请法律援助事项有关的材料。 三、提交法律援助申请材料的依据：《广东省法律援助条例》第二十条、第二十一条、第二十三条和第二十四条 四、申请人属于适用告知承诺制的18项情形之一的，可以直接提供自己当前已经持有的相关证件或者证明材料申请法律援助，无需提交经济困难申报材料；申请人也可以通过签写《法律援助申请承诺书》进行书面承诺，无需提交相关证件或者证明材料，法律援助机构有权根据需要通过书面发函给掌握相关情况的单位、部门间网络信息共享核查、在政府网站或法律援助机构指定场所公示《法律援助申请承诺书》、实地核查等方式进行查证。 五、适用告知承诺制的18项情形： 享受特困供养待遇的； 领取最低生活保障金的； 其家庭被认定为低收入困难家庭的； 因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂