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“中山市在职工会会员住院暖心行动”慰问金申领表
编号:中工总帮住(20 ) 号
姓 名
工作单位
性 别
单位电话
手机号码
身份证号码
银行账户
信息
银行账号
开户行
住
院
情
况
住院原因
入住医院
住院时间
年 月 日 至 年 月 日 (共 天)
备注:住院天数按“计入不计出”的原则,入院当天按1天计算,出院当天不计算。
提
供
凭
证
□会员身份证复印件 □银行卡(存折)复印件
□会员参保证明复印件 □住院费用结算单复印件
□出院小结复印件 □疾病证明书复印件
□基层工会审核盖章的连续五日或以上每日费用清单复印件
□其他
单
位
工
会
意
见
负责人签名:
年 月 日
(盖章)
镇
区
总
工
会
、工
委
会
意
见
负责人签名:
年 月 日
(盖章)
市
总
工
会
意
见
经审核,符合申领条件。请领导批示。
经办人:
年 月 日
领导审批意见:
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