劳动者职业史、职业病危害接触史、既往史证明.doc

劳动者职业史、职业病危害接触史、既往史证明 此证明是劳动者申请职业病诊断鉴定必须提供的资料之一，用人单位或劳动者按要求如实认真填写，不得空项，并加盖用人单位公章。 劳动者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 劳动者身份证号码： 联系电话： 用人单位（全称）： 邮政编码： 单位地址： 省 市 县（区） 乡 街 号 用人单位联系人： 联系电话： 传真： 劳动者职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 工作单位 部门或车间 工 种 职业病危害因素 平均日接触时间 平均每周工作日 作业场所防护设施 个人防护用品 同工种发病情况 劳动者既往史 上岗前健康状况： 曾患疾病（包括职业病） 年 月曾患 ，治疗情况： 年 月曾患 ，治疗情况： 填表人（盖章） 填表日期： 年 月 日