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脑梗死病例康复治疗方案 一般情况 根本信息： 病历号：XXXXXXXX 姓名：王XX 性别：男 年龄：73岁 职业：退休老干部 爱好：健身手球、听歌、散步 病史： 既往史：高血压病3级〔很高危〕、2型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。 现病史：① 10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕，查头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进展性加重，直至左侧肢体活动受限，不能行走，伴口角歪斜、言语模糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。② 2、3月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征。 查体： 体温：36.5℃ 脉搏：85次/分 呼吸：20次/分 血压：135/69mmHg 神清，精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度阴性，4字试验阴性。 康复评定 脑损害严重程度 NIHSS评分：3分 意识：清晰 运动功能〔左侧为麻痹侧〕 肌力： 屈肘肌群 伸肘肌群 屈腕肌群 伸腕肌群 手指伸肌群 手指屈肌群 上肢 3 3 2 2 2 2 屈髋肌群 伸髋肌群 屈膝肌群 伸膝肌群 背屈肌群 跖屈肌群 下肢 3 4 3 4 3 4 肌张力：改进Ashworth评分1级 关节活动度〔主动〕： 外展 前屈 后伸 肩关节 80° 100° 20° 伸展 肘关节 150° 内旋 外旋 前臂 80° 80° 背伸 掌屈 腕关节〔水平〕 30° 45° 掌指关节伸展 近端指间关节伸展 远端指间关节伸展 拇指外展内收 外展 指关节 60° 50° 45° 5° 30° Brunnstrom评分：上肢4期、手4期、下肢4期 平衡功能：坐位平衡3级 、立位平衡3级 步态分析：左侧〔麻痹侧〕支撑相缩短，髋屈曲不充分，踝背屈不充分，行走较缓慢，协调性略差 感觉功能 正常 有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS评分：2分 认知能力：记忆力减退 辅助工具：手杖 日常生活活动能力： ADL评分：改进barthel指数 工程 评分标准 评分 1、大便 0=失禁或昏迷； 5=偶尔失禁〔每周<1次〕； 10=能控制 10 2、小便 0=失禁或昏迷或需由他人导尿； 5=偶尔失禁〔每24小时<1次，每周>1次〕； 10=能控制 10 3、修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙 3 4、如厕 0=依赖别人； 5=需局部帮助； 10=自理 10 5、吃饭 0=依赖别人； 5=需局部帮助； 10=全面自理 10 6、转移 0=完全依赖别人，不能坐； 5=需大量帮助〔2人〕，能坐； 10=需少量帮助〔1人〕或指导； 15=全面自理 12 7、活动 0=不能动； 5=在轮椅上独立行动； 10=需1人帮助步行； 15=独立步行〔可用辅助器〕 12 8、穿衣 0=依赖； 5=需一半帮助； 10=自理 5 9、上下楼梯 0=不能； 5=需帮助； 10=自理 0 10、洗澡 0=依赖； 5=自理 1 总计：73分，生活根本自理，需局部帮助 主要康复问题 肌张力略高 肩关节外展、前屈、后伸活动受限 腕关节屈伸肌力较差、活动受限 手指抓握力缺乏、伸直受限 对指活动完成度有待提高 患腿负重能力有待提高 髋屈曲、踝背屈不充分 提高身体协调能力 提高日常生活能力 康复目标 近期目标： 在每次进展康复治疗后，肌张力和疼痛得到缓解，主动关节活动度有小幅度增加，可顺利完成一些上肢和手部精细活动，如：前臂旋后、腕水平屈伸、伸指、对指等活动。 一周后，活动受限的关节主动活动度增加10°-15°；可完成上肢和手部精细活动的次数增加；增强患腿负重能力，可手扶栏杆单腿站立，提高体力；身体协调性有所提高。 两周后，活动受限的关节主动活动度增加30°左右；可完成上肢和手部精细活动的种类和次数增加；患腿负重能力增强，可单腿站立；身体协调性提高。 远期目标： 关节活动度维持在完成日常生活所需的功能活动度范围内，患者能够独立完成日常生活活动。 治疗方案 上肢牵伸 上肢主动活动练习 手指精细活动练习 日常生活活动练习 下肢训练 医疗体操 具体治疗方法： 上肢牵伸：主要牵伸肩、肘、腕、手部的屈曲肌群，以降低肌张力，改善关节活动范围。 ①手法牵伸：手法松解肩肘部屈曲肌群肌腱，选择适宜的体位牵伸肌肉，利用Bobath技术中的“影响张力性姿势〞来抑制异常肌张力。 ②自我牵伸：利用桌子和墙面，进展各关节各方向的牵伸。 上肢主动活动练习： ①肩关节各个方向主动活动