医保智能监控建设.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 医保智能监控示范点 建设方案 二〇一九年六月 一、建设背景 近日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》医保办发 [2019] 17号（下称《通知》）。明确提出了建设基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”）的目标和任务。 要求利用2年时间，试点（示范点）地区在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作上要取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。 此外，在医保发〔2019〕14号文中就提出要提升智能监控质量和效率并开展智能监控示范点建设。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。 ?可见，国家医保局越来越重视医保基金安全，大力打击骗保，保证医保资金合理使用，逐渐使用智能监控和信用体系等手段，加强对医保定点机构的管理。? 二、建设内容 （一）人脸识别 在门诊报销、入院登记等业务点实现人脸识别和活体检测（照片不能通过审核），确保”人证合一”杜绝当前存在的医疗机构留存居民医保卡、事后补录处方报销等漏洞。 （二）视频监控 在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。 （三）智能审核 嵌入合理用药模块，对于医嘱进行合理性审核，如无适应症用药、重复用药、超量用药、分解处方、病人异常过度就医、中药十八反等进行实时监控与提醒。对于缺乏医学经验的基层审核人员尤其适用。 （四）病历全览 将辖区所有住院人员的病历、医嘱、检验结果等医疗数据及时汇集，对患者病情及治疗方案进行详细的了解，分析医疗行为的合理性。 （五）过程监控 各医院的目录与社保处的目录对应必须经过社保处审核以后方可进行报销操作，系统将记录医院对应时间、对应操作员以及历次改动记录，同时也将记录社保历次审核人及时间，确保非范围内目录不能纳入报销。对于医院每天发生的医嘱进行合理用药的审核对于违反用药规则、重复用药等自动筛选提醒，由工作人员决定是否通知给医院。 （六）进销存数据分析 每天收集各医疗机构的药品进货、出货、库存进行对比运算，为现场查验和报销数据对比做数据支撑。 （七）抽查管理 自动设定抽查规则，对于抽查的处方、病历系统将自动审核，对于有疑问的可进行人工审核，可以标记有问题记录，并将处理意见、结果等进行记录。 三、预算 人脸识别 1、村卫生室、药店简易摄像头，价格300-1000元不等。 2、医院建议采购专业人证核验终端，价格6000-9000元不等。 3、人脸识别组件使用费，村卫生室级别200元/年，医院3000元/年，移动端200元/年。 按照xxx地区19家基层医院、4家民营医院、2家二级医院来计算，第一年硬件投入约24万元，软件使用费约12万元。以后每年只收取软件使用费。 视频监控 按照25个医院，每个医院两个摄像头，影像存储半年，加总控端视频平台及施工费 16万 智能审核 0.8万/医疗机构 20万 病历全览 1万/医疗机构 25万 过程监控 0.2万/医疗机构 赠送 进销存监控 0.3万/医疗机构 7.5万 抽查管理 赠送