医务人员血源性病原体职业暴露登记报告卡.docVIP

医务人员血源性病原体职业暴露登记报告卡 发生时间： 年 月 日 时 报告时间： 年 月 日 时 科室签名： 姓名： 性别： 年龄： 科室： 手机： Email： 职业：□护士 □医师 □行政人员 □其他 职称：□高级 □中级 □初级 □无职称 来源：□本院 □进修 □实习 职业史 年开始从事现职业 岗位名称： 工作描述： 接接触情况 发生地点： 接触类型：皮肤（□接触前无破损 □接触前有破损）粘膜（□眼 □口腔 □鼻 □其他） 接触部位：□手 □其他 污染物：有（□血液 □体液 □其他 ）□无 □不详 接触方式：□针刺 □咬伤 □擦伤 □割伤 □喷溅 □已破损的皮肤粘膜 □其他 接触面积： cm2 接触级别：□沾染量小、时间短 □沾染量大、时间长 □表皮擦伤或针刺伤 □深度刺伤或割伤，有明显血液 发生经过描述： 是否为锐器伤：□是 □否 何种锐器：□空心针 □实心针 □其他器械 □不详 锐器伤发生在：□手术中 □采血时 □注射中 □注射后回套针头帽 □其他 接触时的防护：手（□未戴手套 □戴聚乙烯手套 □戴乳胶手套） 口罩（□是 □否）面罩（□是 □否） 其他防护：□无 □有 处理 皮肤：□流动水冲洗，时间 秒 □使用皂液 □挤出损伤处血液 □75％乙醇或0.5％碘伏消毒 □包扎 粘膜：□生理盐水冲洗，时间 秒 □其他 既往史 既往是否发生过职业接触：□是（有过 次） □否 是否接受过职业安全培训：□是 □否 乙型肝炎疫苗接种史：□没有种过 □接种过，有抗体 □接种过，无抗体 □接种过，不清楚有无抗体 □不知道是否接种过 源患者 患者姓名： ID号： 性别： 年龄： 诊断： 血源性病原体感染情况： 职业接触相关追踪检测 接 触 者 源患者 日期 项目 接触时 4周 8周 12周 6个月 结论 项目 结果 抗-HIV （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 抗-HIV （ ） 抗-HCV （ ） （ ） （ ） （ ） 抗-HCV （ ） 梅毒抗体 （ ） （ ） （ ） 梅毒抗体 （ ） HBsAg （ ） （ ） （ ） （ ） HBsAg （ ） 抗-HBs （ ） （ ） （ ） （ ） 抗-HBs （ ） 抗-HBe （ ） （ ） （ ） （ ） 抗-HBe （ ） 抗-HBeAg （ ） （ ） （ ） （ ） 抗-HBeAg （ ） 抗-HBc （ ） （ ） （ ） （ ） 抗-HBc （ ） 肝功 疾控科签章