护理病历书写质量查检表.xls

Sheet1 护理病历书写质量查检表(235分） 科室 检查日期 检查人员 序号 检查项目 检查内容 分值 检查方法 扣分 实得分 百分制得分 入院评估 8小时内（班内）完成。 5分 抽查5份病历，一处不符扣1分，以此类推。 评估完整（包括过敏史）。 评估正确。 实地查看5位患者及相应病历，一处不符扣1分，以此类推。 体温单 T、P、R按规定频次记录。 手术、转科、入院、出院、死亡等格式符合要求。 底栏内容记录正确，完整、规范。 医嘱单 临时医嘱有执行时间、签名。 长期医嘱起止有处理时间、处理者签名。 医嘱每日核对和签名有登记，变更医嘱班班核对有签名。 ADL评估 每日有评估 抽查5份病历，漏评一次扣1分，以此类推。 病情变化随时有评估。 营养风险筛查评估 入院时评估。 病情变化随时评估。 简要病史 主诉正确；有发病情况(诱因、时间、地点；主要症状特点及其演变情况、伴随症状、发病的诊治经过、与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。 抽查5份病历，一处不符扣0.5分，以此类推。 首次护理记录 包括入院后的主要病情、患者身心情况、主要治疗和护理处置。 病情记录 病情记录正确、及时、真实、完整、突出重点，反映病情动态；护理体检：反应专科情况；重要的阳性及阴性检查结果；反应心理状态。 20分 出院记录 出院指导内容完整：治疗、活动、饮食、康复锻炼、复查，要求班内完成。 实地查看5份病历，询问2名病人，一处不符扣1分，以此类推。 手术交接记录单 手术交接记录单填写完整正确。 实地查看，随机抽查5份病历，1处漏填或不正确扣0.5分；1份未填写扣1分。 手术后评估 记录返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态。 生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况。 患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 导管评估与记录 评估部位、名称、留置时间、深度(根据导管特点)。 2分 查看5位患者相应病历，一处不符扣1分，以此类推。 导管固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施。 实地查看5位患者的相应病历，一处不符扣1分，以此类推。 拔出各类导管必须及时记录。 查看导管登记本及相应病历，一处不符扣1分，以此类推。 发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。 实地查看相应病历，一处不符扣1分，以此类推。 疼痛评估 护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法，疼痛评估工具选择正确。 询问2名护士，1处不正确扣1分，以此类推。 疼痛评估结果正确。 实地查看5位患者，询问2名护士，一处不符扣1分，以此类推。 每班疼痛评估，每天至少记录1次。 疼痛患者评估与再评估及时准确。 实地查看5位患者及相应病历，询问2名护士，一处不符扣1分，以此类推。 记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）。 使用PCA患者管理符合要求。 实地查看，询问1名护士、1名患者，查看1份病历，一处不符扣1分，以此类推。 疼痛宣教落实，有记录。 实地查看，询问5名患者，查看5份病历，一处不符扣1分，以此类推。 预防坠床/跌倒记录 入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录。 抽查5份病历，一份漏评扣1分，以此类推。 每周有高危坠床/跌倒风险评估并记录。 评估结果符合患者病情。 高危坠床/跌倒患者签署告知书。 抽查5份病历，漏签一份扣1分，以此类推。 坠床/跌倒预防措施落实到位-有记录。 实地查看5位高危患者的相应病历，一处不符扣1分，以此类推。 压疮预防记录 入院压疮风险评估及时并记录。 压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录。 压疮风险评估正确。 压疮预防措施落实到位，有记录。 实地查看5位患者的相应病历，一处不符扣1分，以此类推 约束 约束开始有记录。 查看病历或询问1名护士，一处不符扣1分，以此类推。 每2小时放松3-5分钟有记录。 实地查看患者，查看病历或询问1名护士，一处不符扣1分，以此类推。 每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估记录。 查看5份病历或询问1名护士，一处不符扣1分，以此类推。 停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录。 合计 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 235.00