早产儿视网膜病变筛查知情同意书+筛查和诊断报告单.doc

PAGE PAGE 1 市第一人民医院 高危儿视网膜病变筛查知情同意书 尊敬的家长： 您好！ 视网膜病（ROP）是多发于早产儿、低出生体重儿等高危儿的一种致盲性眼病，通过早期发现与及时治疗，大多数患儿能够避免因视网膜病变而导致的患儿失明。 为保障儿童健康，早期发现和干预发生视网膜病变的儿童，减少因此病导致视力低下甚至眼盲儿童的发生，提高我市出生人口素质，根据要求对我市出生的早产儿、低出生体重儿等高危儿在规定时间内进行视网膜病变筛查。 您的孩子属于早产儿、低体重出生儿/其它情况（缺氧、窒息、 - 等），有可能发生ROP，是ROP筛查对象。我们将对您的孩子进行ROP检查，您也可以带孩子到广州市内其它具有ROP筛查条件的三级医疗保健机构接受眼部检查。 经认真考虑，我同意（ ）/ 不同意（ ）让孩子在贵院接受视网膜病筛查。 监护人签字： 监护人身份证号： 谈话医生签名： 日期： 年 月 日 市第一人民医院 高危儿视网膜病变筛查报告单 姓名 性别 出生日期 检查日期 家庭住址 监护人姓名 联系电话 婴儿基本情况： 孕后胎龄 出生体重 全身情况 第 次眼底检查情况： 纠正胎龄 筛查工具：1=直接检眼镜 2=间接检眼镜 眼底情况： ①鼻侧视网膜 ②颞侧视网膜 ③无血管灌注 ④后极部血管 ⑤后极中新生血管 ⑥视盘黄斑距离 ⑦视网膜色素 诊断： 建议：每2-3天复查（ ） 每一周复查 （ ） 每两周复查 （ ） 手术治疗 （ ） 其它 （ ） 医生签名： 市第一人民医院早产儿视网膜病变筛查登记本 住院号 母 亲 姓 名 婴 儿 姓 名 联系地址与联系电话 出生 日期 第一次筛查结果 第二次筛查结果 筛查日期 矫正 胎龄 筛 查 结 果 筛 查 日 期 矫正 胎龄 筛 查 结 果 市早产儿视网膜病变诊断报告单 （医院联） 姓名 性别 出生日期 检查日期 家庭住址 监护人姓名 联系电话 婴儿基本情况：孕后胎龄 出生体重 全身情况 矫正胎龄 第 次眼底检查情况： 诊断： 建议： 医生签名： 检查医院： 市早产儿视网膜病变诊断报告单 （家长联） 姓名 性别 出生日期 检查日期 家庭住址 监护人姓名 联系电话 婴儿基本情况：孕后胎龄 出生体重 全身情况 矫正胎龄 第 次眼底检查情况： 诊断： 建议： 医生签名