医疗器械相关压力性损伤发生率高原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.pptx

医疗器械相关压力性损伤发生率高原因分析品管圈鱼骨图柏拉图 真因验证 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 297 250 200 150 100 50 0 100.0%10% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% When：2016年5月10日-2016年5月24日 What: 医疗器械相关性压力性损伤发生率高真因验证Who: 收集人：张亚云、王超 Where:1-03F病区 Why: 找出医疗器械相关性压力性损伤发生率高的真因How: 科室设计表格，采用勾选方式进行查 how much:检查90人次 98.0% 94.6% 89.5% 69.9% 80.1% 56.8% 40.5% 64 56 21.6% 48 39 30 0 28 15 10 6 原因分析 环 境 未制作标准流程 经验口 口相传 未建立惩罚制度 固定方法随意 裁剪繁琐 器械安 置不当 规格选 择不当 保护措施无效 方 法 人 工作量大 二胎人员多 N0-N1护士占 治疗操作多 47% 感觉障碍 皮肤潮湿 护士 知识技能缺乏 患者 培训不到位 皮肤黏胶伤 临床处理 水肿、低蛋白 能力弱 部位隐蔽 保护材料陈旧 器械无法拿开， 购买及时性差 查看难度大 购买 未检查皮肤 错误 无新型保护产品 未有效减压 材质硬 评估工具无针对性 器械长期使用 材 料 病情需要，无法撤离 为什么医疗器械相关压力性损伤发生率高