二级医院医院评审申请书.docx

编号 医院评审申请书 （二级医院） 医 院 名 称 执业许可证号 医 院 地 址 邮 政 编 码 铜川市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医 院 评 审 申 请 书 医院名称（签章） 隶属关系 医院地址 邮政编码 医院机构代码 执业许可证号 医院类别 医院性质 医院原等级 初评时间 调研评估时间 拟申报等次 医院电话 传真 E-mail 医院院长 办公电话 手机 根据《陕西省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3 年； 5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A、基本情况 一、床位设置 编制总床位 张，实际开放床位 张； 急诊观察床位 张，应急时可增加床位 张； 特需服务床位 张，其他床位 张。 二、建筑设施 医院占地面积 ㎡，建筑总面积 ㎡； 业务用房面积 ㎡，其中： 门诊用房建筑面积 ㎡， 住院用房建筑面积 ㎡， 平均每床建筑面积 ㎡， 平均每床净使用面积 ㎡。 三、人员配置 （一）员工总数 人，床位与员工比 ，床位与护士比 ， 实际开放床位与护士比 。 （二）卫生技术人员总数 人，卫技人员占员工总数 %。 1、医师 人，其中未取得执业许可 人； 2、护理人员 人，其中未取得执业许可 人； 3、医技人员：⑴检验人员 人，⑵放射人员 人， ⑶药剂人员 人，⑷其他医技人员 人； （三）其他专业技术人员 人，其中： 1、 人， 2、 人。 （四）管理人员 人，其中：业务管理 人，行政管理 人。 （五）工勤人员 人（社会化服务：是、否，全部、部分）。 （六）卫技人员梯队结构： 主任 副主 主治 医、 任医、 医、 护、技 护、技 护、技 师 师 师 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 类别医、 类别 医、 护、技师 医、 护、技士 合计 数 占卫技 人员总数比 重% 每张 床占有数 四、科室设置 （一）职能科室设置情况 科室 科室 主任 性 别 年 龄 职称 学历 任现职 年限 科室 人数 备注 （二）一级临床科室设置 科室 科室 主任 性 别 年 龄 职称 学历 任现职 年限 科室 人数 床位 （三）医技科室设置 科室 科室 主任 性 别 年 龄 职称 学历 任现职 年限 科室 人数 备注 （四）其他科室设置 科室 科室 主任 性 别 年 龄 职称 学历 任现职 年限 科室 人数 备注 五、市、县（市）重点专科情况 重点专科名称 重点专科名称 市级/县（市） 级 评审时间 备注 六、领导班子情况 姓名 姓名 性 别 年 龄 专业 职称 职务 学历 任现职 年限 分管 七、科研与教学（评审前 3 年） （一）教学医院，是、否。 接受实习生(进修生)情况（可另行列表） 院校(单位)名称 院校(单位)名称 系（专业） 本、专科、中专 人数 年份 （二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表） 培训班名称 培训班名称 时间 市、省、国家级 人数 备注 （三）科研获奖情况（可另行列表） 课题名称 课题名称 研究起止时间 获奖是否 颁奖单位 奖项名称 （四）论文发表情况（可另行列表） 论文名称 论文名称 杂志名称 年份、期号 第一作者 是否核心期刊 八、经济运营情况（评审前 1 年） （一）总收入 万元（不含财政拨款），药品收入占 %； 其中：住院收入 万元，平均每病人住院费用 元； 门诊收入 万元，平均每门诊人次费用 元。财政拨款 万元。 （二）总支出 万元，人员经费占 %，人才培训 万元。九、大型设备配置 （一）10 万元～50 万元医疗设备 台，共 万元； （二）50 万元～100 万元医疗设备 台，共 万元； （三）100 万元以上医疗设备 台，共 万元；