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呼吸系统疾病 第一节 慢性支气管炎 慢性支气管炎（chronic bronchitis，简称慢支），是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为主要表现。病情进展反复发作，常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。 【临床表现】 （一）症状 多缓慢起病，病程较长，往往在吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或受冷感冒时急性发作或加重。 1.咳嗽 冬季咳嗽重，夏季咳嗽轻，早晚咳嗽重，白天咳嗽轻。严重者咳嗽频繁无季节性，整日咳嗽影响睡眠和工作。 2.咳痰 多为白色泡沫状粘液痰，清晨排痰较多，合并感染时痰量增多为黄色脓性，偶可带血。 3.喘息 部分患者有支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮鸣音，多在感染时发作或加重。（二）体征 早期可无体征，急性发作期可有散在干、湿 音，咳嗽或咳痰后可消失。喘息型慢支可听到哮鸣音及呼气延长。后期可出现肺气肿体征。 （三）临床分型 分为单纯型和喘息型两型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰;喘息型除咳嗽、咳痰外还伴有喘息，并伴有哮鸣音。 （四）临床分期 按病情进展分三期: 1.急性发作期 一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，可伴有发热等炎症表现，或一周内“咳”、“痰”、“喘”中任何一项症状明显加重。 2.慢性迁延期 不同程度的“咳”、“痰”、“喘”持续一个月以上者。 3.临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或仅有轻微的咳嗽或少量痰持续2个月以上者。 【诊断】 （一）诊断标准 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可做出诊断。 【鉴别诊断】 （一）肺结核 肺结核患者多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 （二）支气管哮喘 多于幼年或青年发病，常有家族史和过敏史，临床以发作性哮喘为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状。典型病例两者鉴别不难，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿时，则两者难以区别。 （三）肺癌 常表现为刺激性干咳或持续痰中带血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查肺内块状阴影。痰脱落细胞及纤维支气管镜活检可明确诊断。 （四）支气管扩张 常有慢性咳嗽，咯大量脓痰，反复咯血等特点，肺部可闻及固定的湿 音，可有杵状指趾，X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管碘油造影或肺CT有助于鉴别。 （五）矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史，X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多等特点可助诊断。 【治疗】 （一）急性发作及慢性迁延期的治疗 1.控制感染 根据病情严重程度或根据病原菌药物敏感试验选用抗菌药物。 2.祛痰、止咳 对年老体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主，尽量避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免造成痰液排出不畅，不利于控制感染。 3.解痉、平喘 常选用氨茶碱，舒喘灵，间羟叔丁肾上腺素（博利康尼或气雾剂特布他林（喘康速）、异丙托溴铵（异丙托品）吸入。若使用气道舒张剂后气道平滑肌痉挛仍不能缓解，可试用糖皮质激素，如泼尼松30～40mg/d，或吸入剂倍氯米松、布地奈德等。 （二）缓解期治疗 加强锻炼，增强体质，提高免疫力，避免各种诱发因素的接触和吸入。也可选用以下药物预防感冒:气管炎菌苗、核酪注射液、酯多糖注射液等。 第二节 慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，肺泡过度充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。由于慢性支气管炎是形成阻塞性肺气肿最常见的原因，临床上将它们统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。 【临床表现】 （一）症状 主要表现为逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼、上坡或登山时气急，随着病情进展即使在走平路时也感气急，严重者在静息时也感气急。 （二）体征 早期体征不明显。肺气肿加重时可出现桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，触诊语颤减弱，叩诊过清音，心浊音界缩小或叩不出，肺下界下移，听诊呼吸音减弱，呼气延长。并发感染时，两肺可闻及湿 音。 【并发症】 （一）自发性气胸 阻塞性肺气肿易并发自发性气胸，常因胸膜下肺大疱破裂，空气进入胸膜腔所致。此时，呼吸困难突然加重，有显著的胸痛，紫绀，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可确诊。 （二）呼吸衰竭 在呼吸道感染、不适当氧疗，镇静剂过量等因素作用下通气、换气功能障碍进一步加重可导致呼吸衰竭。 （三）慢性肺源性心脏病 【实验室及其他检查】 （一）X线检查 胸部