护理不良事件分析PPT课件.ppt

护理办公室 2016.1.25;;护理不良事件定义;发生护理不良事件的影响 ;护理不良事件分级标准;护理不良事件上报数及来源 ; ;;2015年护理不良事件类型分析;不良事件发生的时间段 ; 2015年护理不良事件整体分析 ; ;一、跌倒坠床10例;3.2015-05-10 02:00 ，一患者因多发软组织损伤，使用气垫床后翻身坠床后又自行上床，无不适。 4.05-13 05:50，一患者因未告知家属自行下床小便而致不慎摔倒，值班护士应声立即查看，并和家属一起将患者扶至床上。随后护士即刻通知医生，医生查看患者后觉患者无大碍，未进行其他检查。 ;一、跌倒坠床10例;一、跌倒坠床10例;9.11-20 07:00，一患者因家属外出买饭，患者自行下床活动，不慎摔倒在地，护士发现后立即通知医生，经检查生命体征平稳，无不适。 10.12-10 18：30，一患者在病房锻炼时脚步力量不够，家属没有扶住而摔倒在地，发生后立即通知医生，并及时请骨科会诊，结果示胯骨骨折，转创伤矫形科治疗。 ;原因分析; ;;改进措施;改进措施;二、给药错误7例;二、给药错误7例;二、给药错误7例; ;;1.妥善保管药物 药物的放置符合药物存储要求，专柜（专 屉）、分类、原包装存放（ 在使用前不能去掉包装和标 签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。 2.杜绝药物过期 坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。 3.杜绝不规范处方与口受处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。防范措施。 4.正确执行医嘱 做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。 ;5.严格落实查对制度 坚持“三查八对”，严格检查药品质量。 6.用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。 7.加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。;1.2014-12-25，一压疮高危患者，因拒绝翻身，发生受压部位皮肤破溃。 2.2015-8-12，患者因前列腺癌并骨转??6个月入院，后期腿部及腰部疼痛重，不能自主翻身，责任护士给予压疮评分为18分，立即给予放置警示牌，给予相应的皮肤防护措施，8.12号患者的儿子用力撤臀部的压疮圈时，不慎造成右侧臀部2*1.5cm的破损，立即上报。 ;1.患者人院时，护土采用Braden评分量表对患者进行及时准确的筛查评分，对病情较重患者，检查全身皮肤情况，及时发现自带压疮、压疮等级及导致压疮发生的危险因素。 2.加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合， 如：加强营养，在病情允许的情况下多活动，避免肢体长期受压等，使患者及家属了解其重要性，提高依从性。 3.根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者病情恢复。; 4.加强责任心，严格按照护理级别巡视病房， 及时发现患者病情变化。 5.加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训，使每位护理人员认识到压疮评估的重要性，提高风险评估的准确性，正确实施压疮干预及护理措施。 6.做好床旁交接班，准确、全面地交接病人的病情。; 一患者男，82岁，因左侧肢体活动欠灵1年余，加重2天以中风(脑梗死)于2015年11月21日9：56收入院。11月24日因患者左侧膝盖疼痛，遵医嘱予中药热奄包治疗，已向患者及家属做好宣教，详细介绍其注意事项，治疗七天效果较好，无不良反应；治疗完毕患者诉左膝关节处疼痛，经查发现热敷处有两处皮肤烫伤，大小约1cm左右的水泡，通知医生，立即碘伏消毒, 用注射器抽取水泡内积液，自然晾干,安抚患者，嘱避免摩擦伤处，第二天患者烫伤处水泡仍有少量积液，予妥善处理，嘱各班加强观察，及时处理。;1.对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫 伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确 使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接 接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成 人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、 末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。 2.在热疗时宣教要到位，必要时反复强调。护士要加强巡视、重点观察。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。 3.感觉障碍的患者慎用使用热水袋和热疗。 4.加强巡视检查，及时杜绝。; 2015年9月29日一护士给病人刘相华做耳穴压豆时，不慎将探棒滑入病人外耳道造成损伤，用棉棒擦拭出少量血液，病人自述听力下降并伴有血性液渗