检验结果审核制度PDCA.doc

检验报告审核制度PDCA 在临床诊疗活动中，各项指标的检验结果正确与否是医务人员正确诊断患者疾病的重要依据。而在临床检验中，检验报告与结果审核制度的质量控制，不仅是对患者疾病做出正确诊断的前提，而且对患者实施正确的治疗具有重要作用。因此，为了建立符合本院工作实际的检验报告质量管理措施，减少实验误差，使送检样本的质量必须满足检测结果正确性的各项要求，检测结果的必须真实客观地反映患者当前病情。检验科于2021年将PDCA循环应用到检验报告审核制度的控制中，对分析前阶段流程进行了规范，着重对标本质量制定了控制措施，取得了一定成效。 一、计划（Plan） 1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，并用手工登记数据进行补充，从而全面了解我院检验标本的现状。调查分析时间段为2020年7月至12月，标本类型包括血液、尿液、粪便等，标本可接受性不良包括标本不合格和标签不合格。标本不合格包括凝血、溶血、容器不当等，血液标本不合格情况调查了全血细胞分析、生化检验、凝血检验等项目，分别计算标本不合格率。 2、分析原因：检验科报告审核制度的完善的主要前提是标本的规范化，而标本可接受性是同时也是检验分析前重要的质量指标。它可分为采集问题、运输问题、标本性状问题、标签问题。如采集时间错误、采集量不足、标本类型错误、标本容器错误、抗凝剂/血量比例错误、空管等都属于采集问题。标本性状问题包括溶血、凝血、标本污染等，如血清中钾离子、镁离子以及心肌酶谱等多种指标容易受溶血标本的干扰，造成假性增高的结果。标签上的信息错误，未按医嘱采集正确的标本导致标本类型错误，因打印或者粘贴原因导致条码折叠、模糊、缺失等，无法通过扫描仪和肉眼辨认条码信息或无条码的标本，采集器内无标本或采集器破损导致泄露的标本，运输条件不合格，如分泌物在冬天应当保温运输，细菌培养应当使标本处于封闭状态，厌氧培养标本应在厌氧环境中运输等。这些都是影响报告审核制度的前提因素，它会干扰和延迟报告的准确发出，并可能掩盖或夸大患者的真实病情，对诊疗过程起到阻碍作用。通过对所收集资料的分析，我们得出了一下影响因素： 通过以上分析，我们得出了影响报告审核的主要标本不合格的因素有溶血、量少、标本污染、凝块，其中占所有不合格样本中的发生率分别为：38.97%、31.61%和14.71%、11.76％，具本见下图： 类型 不合格例数 总测试数 发生率 构成比 溶血 53 40511 0.153% 38.97% 量少 43 40511 0.093% 31.61% 标本污染 20 40511 0.051% 14.71% 凝块 16 40511 0.039% 11.76% 脂血 4 40511 0.009% 2.941% 3、确定目标：通过对2020年7月至12月检验科报告审核制度中存在不规范标本的情况分析讨论，发现了在报告审核中存在的问题以及产生的因素。为了确保各类标本的质量，提高报告审核的准确性，检验科应用PDCA循环建立相应的质量控制体系，从而降低不合格标本的发生率。 4、拟定计划：针对分析讨论的因素，结合检验科报告审核制度的中标本可接受性的重点，特制定总体计划见下表： 阶段 步骤 进度（2021年度） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 P 分析现状 分析原因 主要因素 制定计划 D 执行实施计划 C 检查计划执行结果 A 总结成功经组，制定相关标准 把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环 二、执行（Do） 为能更好的推动报告审核制度的持续改进，有效的降低不合格标本的发生率，在2021年1月开始检验科采取了以下措施： 1．建立质量指标的控制规范 检验标本从采集到实验室，环节多，程序复杂，需要建立分析前质量控制体系来处理好每一个环节。为了使送检样本的质量符合检测结果正确性的各项要求，真实并客观反应患者当前的病情，因此本实验室对分析前工作流程进行了规范，制定了各种质量指标的控制规范，验收标准和拒收原则，定期评估实时修订。对不合格标本产生的原因分析，最多的是采集问题，其次是标本运送问题，经过一系列持续改进措施，不合格标本率有所下降。 2．加强和医护人员的沟通 检验科加强和临床科室的沟通，组织医务人员继续教育培训工作，对标本不合格率较高的科室进行通报，使医务工作者提高质量意识，减少不合格标本的产生。医生开出的检验申请除具有患者常规信息外，还可以提供服药史、既往史等有可能干扰检验结果的临床相关资料，以供检验人员在出现异常情况时进行分析和复查。医生应主动、明确告诉患者检验项目名称及意