基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表（2021年参考新格式）.pdf

基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表 （2021年参考新格式） 职工 城乡居民 已异地 □ □ □ 本地 □ 医保 医保 备案 参保 单位 (职工)/社区 姓名 性别 年龄 地区 （城乡居民） 联系 身份证号 电话 申报门诊特殊慢性病病种名 称 （每张表只限一个病种） 申请理由：须长期门诊治疗 申请人 （签字）： 年 月 日 申请治疗的定点医院 （办理有异地备案的参保人请选择异地医院）： 申请人 （签字）： 年 月 日 专科医生 （主治医师及以上）意见 （描述病情、诊断等）： 专科医生 （签字）： 年 月 日 专家 （副主任医师及以上）意见： 专家 （签字）： 年 月 日 指定定点医疗机构医务科意见： 指定定点医疗机构医务科 （盖章） 年 月 日 社保经办机构意见： 经办人 （签字）： 社保经办机构 （盖章） 年 月 日