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特种设备使用登记证补领申请表
单位（机构）名称
单位地址
补领原因
遗失或毁损时间
联系人 联系电话
序号 设备注册代码 设备名称 设备编号
申请单位法定代表（签字盖手指模） ： （单位公章）
被委托人（签字）： 申请日期：
注：台数较多时请附表说明
办理需提供资料如下：
1、使用单位组织机构代码证复印件，私人名则需身份证复印件
2、设备定期检验报告原件
3、使用单位操作人员证原件
4 、维修保养合同原件
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