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学生心理健康档案记录表
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学生心理健康档案记录表
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年 月
学生基本信息
姓名
班级
性别
出生年月
健康状况
既往病史
家庭住址及
联系方式
家庭基本情况
家庭人口
是否独生子女
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
家庭收入
（经济状况）
（ ）万元
家庭类型
核心/单亲/
离异/留守
主要表现：
主要问题归类（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
亲子矛盾
学习压力
自我概念
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
升学择业
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