诊断病例分析.pdf

下面请看病例： 男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，发热，体温高 达 40 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38℃到 40 ℃之间波动。病后纳差（食欲差进 食少），睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无 特殊记载。体检： T38.5 ℃,P100 次/ 分， R20 次/ 分， Bp120/80mmHg 。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒 张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿罗音，心界不大， 心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验： Hb130g/L,WBC11.7 ×109/L, 中性 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ，plt210 ×109/L, 尿常规 ( 正常），粪便常规 ( 正常）。 请回答： 1、 该患者的主要症状是什么？ 2、每一个症状相关的知识点：发生机制，病因，临床表现，伴随症状等等。 3、把患者具有的症状归纳、总结，分析，该患者最可能的诊断是什么？ 评分要点： (总分 20分 ) 一、诊断及诊断依据 (8分) (一 )诊断 左侧肺炎 (肺炎球菌性可能性大 ) 4分 (二 )诊断依据 1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分 2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分 3. 血象 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分 二、鉴别诊断 (5分 ) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分 3.肺癌 1分 三、进一步检查 (4分 ) 1. X 线胸片 2分 2. 痰培养 +药敏试验 2分 四、治疗原则 (3分 ) 1. 抗感染：抗生素 2分 2. 对症治疗 1分 第二组 病例讲述 男性， 18岁，咽部疼痛不适 3周，浮肿，尿少 1周。 3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近 1周双 眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少， 200-500ml ／日，尿色红。 于外院查尿蛋白（ +++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西 林”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿 频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3周来增加 6kg. 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体： T36.8 ℃，P75次／分， R18次／分， Bp160／ 98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及， 眼睑水肿，巩膜无黄染， 咽红， 扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动浊音（ - ），双肾区 无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 —化验：Hb140g／L，WBC6.7×109/L ，plt210 ×109 ／L，尿蛋白 （+++）， 定量 3g ／24小时，尿 WBC：0-1 ／Hp，RBC：20-30 ／Hp，偶见颗粒管 型，肝功能正常， Alb35.5g ／L，BUN8.5mmol／L，Scr 140 μmol ／ L. 血 IgG、IgM、IgA 正常， C3：0.5g ／L，ASO：800 U ／L，乙肝两 对半（ - ） （一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 。（4分） （三）诊断依据 1.在部感染后 2周发生少尿， 浮肿 （眼睑、下肢），尿色红， 血压高