心理咨询服务协议书.docx

心理咨询服务协议书 心理询问效劳协议书心理询问效劳协议书本协议是灵湾心理询问工作室与_______来访者就心理询问效劳的合约。心理询问师不会带有任何的偏见，为您供应专业的效劳。为了保证心理询问的效果，以下是灵湾心理询问工作室和来访者建立心理询问与治疗关系将要涉及的一些根本问题，请您认真审核。如有异议，请当场提出并与询问师商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同商定。心理询问目的：一、您主动寻求心理询问与治疗的专业关心，通过心理询问师供应的关心您盼望达成以下目的：--------------------------------------------------------------------------------------(请填写)咨访关系建立：1、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。询问时间预约：2、您于年月日在预约后咨访关系正式建立。商定每周心理询问1次，每次50-60分钟；3、详细心理询问的时间和频率视您的状况和需要可协商打算。每次心理询问完毕时都将会商定下次心理询问的时间〔或固定每周同一时间〕。询问方式选择：4、经协商商定，此心理询问效劳为面对面的询问，间或不便时帮助网络询问或电话询问。询问费用支付：5、心理询问费用500元/1小时〔RMB〕，支付方式为现金预付_____小时〔一个询问单元为4-10次〕。一但进入心理询问阶段，擅自退出将挺直影响心理询问的效果。心理测量与评估费用150元〔RMB〕。时间延误处置：6、一经预约，心理询问师将支配出一档时间段预备为您效劳，并确保自己在商定的时间内处于一个适宜的心理询问环境。因此，如遇到特别状况您需取消预约，请提早24小时发出通知，告知心理询问师。假设没有事先告知，并且也未能在商定的时间内前来承受心理询问，当次心理询问将被自动取消，您需要重新预约心理询问时间，当次心理询问费用以全额计收。如由于来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如由于心理询问师责任迟到，仅收取当次心理询问费用的80%，且迟到时间顺延补足。询问保密原那么：7、严格遵守保密原那么，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方〔包含公检法机关〕。有自杀或损害别人倾向的来访者，在心理询问师认为不行控之情形下，可能会被告知其紧急联络人或警务人员。心理危机免责：8、假如您在这之前有过自杀或损害别人倾向与行为，会尽我们所能关心您，但不能保证心理询问与治疗期间您的冲动会马上减缓，也不能保证您今后不再有自杀或损害别人行为与倾向。请您在有自杀冲动或损害别人行为之前致电于我，我们一起讨论更有建立性的问题解决之道。但假如您最终选择自杀或损害别人，作为一个完全民事与刑事行为人，您担当全部责任与行为后果。心理询问师不担当任何连带民事或刑事责任。心理询问预备：9、心理询问与治疗的效果有待于心理询问师和来访者的共同努力。在此过程中，您可能还会感觉苦痛和病症困扰。心理询问是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来肯定的苦痛和不适的感受。所以，对于特殊需要系统心理询问与治疗的个案，需要您在时间、心理等方面都有相应的预备。询问的局限性：10、心理询问师不同于执业医师，心理询问师为您供应的是心理询问与治疗效劳。假如您需要服用药物，请询问临床医师。心理询问师不会对您的药物用法方面的问题供应专业指导。询问后的作业：11、在两次心理询问期间，心理询问师可能依实际需要布置肯定的家庭作业。对作业的任何看法，您有权利向心理询问师提出并进展争论。一旦共同商定，您需要在商定的期间内完成相关的作业，以确保心理询问的效果。纠纷投诉处置：12、在心理询问过程中，来访者认为心理询问师有违职业道德言行，可质询心理询问师，或向心理询问师所效劳的心理机构和唐山市心理询问师协会伦理委员会投诉。如因来访者有意隐瞒或供应虚假信息导致心理询问的效果受到影响，心理询问师将不担当任何道义和良心上的责任。心理询问师在心理询问中和心理询问后均不对来访者的任何个人行为，担当法律和道义上的责任。询问后的商定：13、在心理询问后心理询问师可以连续回访，促进心理询问效果的稳固；假如来访者不同意回访请说明。法律效力申明：14、此协议一式两份，为双方共同商定，且承诺信守。未尽事宜，双方协商解决。对于上述内容确认无误、双方签字〔或以邮件形式确认〕后本协议即生效。15、以上协议来访者用化名签订与真名签订具有同等法律效力。咨访补充商定：16、--------------------------------------------------------------------------------(请填写)来访者：心理询问师：签字日期：年月日签字日期：年月日河北省