护士延续注册申请的审核表.docx

护士延续注册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填表说明 本表供申请护士延续注册使用。 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 中请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 1.申请人情况 姓名 性别 民族 出生日期 年月日 国籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学制 学历 学位 健康状况 毕业时间 年月日 护士执业证书编号 专业学习经历 2.申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省（自治区/直辖市） 地区（市）县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年月日 3.申请人签名：填报日期：年月日  4.申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意口不同意口 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期年月日 5.注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册￡ 不准予延续注册￡ 不准予延续注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年月日 护士延续注册所需材料 序号 材料名称 材料形式 份数 备注 1 护士延续注册申请审核表1份 原件 1 集体注册单位需提交集体审批表和汇总表 2 申请人的《护士执业证书》 原件 1 3 身份证复印件1份 1 验原件 4 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明 原件 1 保证书 申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签名）： 年月日 疫情期间工作出行证明 兹有我单位（公司）职工：，性别：，身份证号码: 联系电话:因工作原因，需要往返工作单位和处理,请检查点给予工作放行为谢！ 工作单位地址： 该人员身体健康，且未与武汉人员接触，未与疑似病例接触，并且能够保证在上班期间做好个人防护工作。 此证明不作为其他证明使用。 单位（盖章） 日期 　天岳书院建成之初，教学内容以讲授“四书”“五经”为主。清末书院改革之风骤起，天岳书院也积极加入了改革行列。清光绪二十四年(1898年)，平江知县冼宝榦发布变通书院课程告示，宣布修改天岳书院课程设置，开设实学课，意在“兴实学而起真才”，期望学子们“力戒虚憍，勤加懋勉，从此学归有用”。为保证改革效果，冼宝榦还专门写信给自己的同乡兼好友——时任长沙时务学堂总教习梁启超，希望对方能在购买图书、购置仪器、聘请教习等方面给予指导和帮助。此时的天岳书院已经不再是一所传统意义上的书院，在其自我革新的过程中，承载着湖湘仁人志士救亡图存的自觉探索与实践。 　天岳书院建成之初，教学内容以讲授“四书”“五经”为主。清末书院改革之风骤起，天岳书院也积极加入了改革行列。清光绪二十四年(1898年)，平江知县冼宝榦发布变通书院课程告示，宣布修改天岳书院课程设置，开设实学课，意在“兴实学而起真才”，期望学子们“力戒虚憍，勤加懋勉，从此学归有用”。为保证改革效果，冼宝榦还专门写信给自己的同乡兼好友——时任长沙时务学堂总教习梁启超，希望对方能在购买图书、购置仪器、聘请教习等方面给予指导和帮助。此时的天岳书院已经不再是一所传统意义上的书院，在其自我革新的过程中，承载着湖湘仁人志士救亡图存的自觉探索与实践。 　　清光绪二十七年(1901年)，清政府下达了书院改制上谕，天岳书院也加快了革新步伐。辛亥革命之后，平江地区的学校数量迅速增加，但师资却较为匮乏，周士鹄等人遂于1919年在天岳书院创办了平江县立师范学校，有效缓解了平江地区师资紧张问题。1925年，平江县立师范学校改为平江县立中学，校址仍设在天岳书院，后因受内战影响而停办，天岳书院成为驻军之所。 　　抗日战争时期，平江屡遭日军侵袭，但坚强果敢的平江人民毅然坚持在战火中兴办教育。1941年，在有识之士的多方奔走呼吁下，平江县立中学在临时校舍恢复办学，次年迁回天岳书院开课，战火硝烟中的天岳书院再现琅琅书声。1944年，平江县城沦陷，平江县立中学师生被迫迁移，迁移期间非但没有停止办学，反而进一步扩大了办学规模。1945年9月，学校重返天岳书院开课。新中国成立后，平江县立中学继续发挥自身教育职能、扩大办学规模，其间数次更名，于1958年更名为平江县第一中学，校名沿用至今。从天岳书院到平江一中，这座创办于清代的书院仍彰显着蓬勃生机。 一声惊雷 星火燎原 　　2