重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗.ppt

四、重症患者IFI的诊断 重症患者IFI的诊断分3个级别 确诊IFI 拟诊IFI 临床诊断IFI 第三十页，共81页。 四、重症患者IFI的诊断 宿主 因素 临床 特征 组织 病理学 微生物学 检查 + + + IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。 第三十一页，共81页。 （一）确诊IFI 1、深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。 2、真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状和体征。 3、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。 第三十二页，共81页。 （二）临床诊断IFI 一项宿主因素 一项主要或两项次要临床特征 一项微生物学 标准 + + 第三十三页，共81页。 （三）拟诊IFI 一项宿主因素 一项主要或两项次要临床特征 一项微生物学 标准 + 或 第三十四页，共81页。 （四）诊断IFI的参照标准 1、危险（宿主）因素： （1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时 仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。 ① 患者因素： a、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等 肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠 麻痹等基础情况。 b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。 第三十五页，共81页。 （四）诊断IFI的参照标准 ② 治疗相关性因素：a、各种侵入性操作： 机械通气>48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。 b、药物治疗： 长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。 c、高危腹部外科手术： 包括下列情况：消化道穿孔>24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。 第三十六页，共81页。 （四）诊断IFI的参照标准 （2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温>38℃或<36℃，满足下列条件之一的属于高危人群 ① 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一： a、中性粒细胞缺乏（<0.5×109/L）且持续10天以上； b、之前60天内出现过粒缺并超过10天； c、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程）； d、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上>2周）。 第三十七页，共81页。 （四）诊断IFI的参照标准 ② 高危的实体器官移植受者,如： a、肝移植伴有下列危险因素： 再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长的手术时 间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。 b、心脏移植伴有下列危险因素： 再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭 性曲霉感染等。 c、肾移植伴有下列危险因素: 年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 d、肺移植伴有下列危险因素： 术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。 ③ 满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。 第三十八页，共81页。 （四）诊断IFI的参照标准 2、临床特征： （1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。 如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜 下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征 (air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。 是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病 程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的 患者可无上述典型的影像学表现。 第三十九页，共81页。 CT对于IPA的诊断价值 双