重症感染策略.ppt

HVHF 血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F 血流量:250-300ml/min以上 置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3 滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-40ml/h.mmHg 第三十一页，共47页。 单中心/小样本研究 大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后 第三十二页，共47页。  150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization  within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock) 96 hours at 96 hours at 35 ml/kg/hour 70 ml/kg/hour Mortality rate at 28 days 60 days 90 days Any dose of vasopressors (Noradrenaline)Or > 5μg/kg/m ofDopamine Oliguria < 0.5 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE Injury IVOIRE hIgh VOlume in Intensive caRE 第三十三页，共47页。 Begining of 2009 : 140 patients included –Study Terminated Mortality at Day 28 : 39% Mortality at Day 90 : 52% Expected Mortality by 3 severity scores SOFA, SAPS II & LOD 68 % The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRE 第三十四页，共47页。 Sepsis 和 AKI :剂量不同 Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387 着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h 着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化 在IVOIRE研究结果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h为宜 第三十五页，共47页。 膜材选择 高截留膜 高非选择膜 高半选择膜 内毒素和细胞因子吸附柱 第三十六页，共47页。 膜孔直径的变化 膜内壁表面电子显微照片 ? < 0.01 μm ? < 0.02 μm ? ~ 0.09 μm high flux high cut-off* protein separation membrane plasma separation membrane ? ~ 0.30 μm Rimmelé and Kellum Critical Care 2011, 15:205 第三十七页，共47页。 HCO膜增加对炎症介质的通透性 Molecular Weight [Da] Standard HighFlux High Cut-Off HF, UF=1L/h, t=2h ICM (2002) 28:651-655 第三十八页，共47页。 HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study) 多中心，高截留率和高通量滤器治疗 septic AKI的临床研究 Honore PM et al. 10th Congress of WFSICCM.Florence 2009 Study design: ● 前瞻/随机/双盲/对照研究 ● 高截留率 (60KD) 与高通量比较 ● 120 例合并AKI的sepsis ● 5 天CVVHD治疗 ● 随访28天 主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量 次要指标: 安全性以及临床有无改善 (白蛋白水平), SOFA评分 第三十九页，共47页。 重症感染策略 第一页，共47页。 目录 重症感染与AKI 重症感染实施CRRT理论基